简介:摘要:目前ST段抬高型急性心肌梗死( STEMI)的治疗首先考虑经皮冠状动脉介入治疗( PCI)。但是,有超过一半的 STEMI患者存在冠状动脉多支血管病变( MVD)[ 1 ~ 3]。与单支血管病变相比, MVD 患者具有较高的早期和远期死亡率,反复心肌缺血、再发心肌梗死等不良心血管事件( MACE)的发生率也较高[ 3],影响患者预后。美国心脏病学会指南推荐,对于符合要求的 STEMI患者,可以对梗死相关动脉及至少 1个非梗死相关动脉实施 PCI( MV-PCI)。最近的一些随机试验和荟萃分析显示,针对血管造影显示有狭窄的非犯罪血管,立即 PCI也能起到作用。但根据临床现实和目前大多的试验分析和荟萃分析显示:与择期完成多支 PCI和仅对犯罪血管处理相比, MV-PCI在心脏性死亡、不良心脏事件等方面发生率均较高。不推荐对 MVD STEMI患者实施 MV-PCI,对于 MVD STEMI合并心源性休克和心脏骤停的患者也是如此。择期完成多支 PCI可能仍是大部分患者应采用的治疗策略。但是随着器械技术、医生素质、抗栓药物和降脂药物等的不断发展,以后在多支血管病变的处理中 MV-PCI会不断增多。
关键词:冠状动脉多支血管病变; ST段抬高型心肌梗死; PCI策略选择 多支血管病变的 STEMI( MVD STEMI)患者由于高死亡率,预后较差,所以在临床中特别需要关注,目前针对 MVD STEMI患者主要有三种 PCI策略:仅对梗死相关动脉行 PCI( culprit PCI),同时对梗死相关动脉及至少 1个非梗死相关动脉实施 PCI( MV-PCI),以及对梗死相关动脉实施 PCI后择期对非梗死相关动脉行 PCI( staged PCI)。尚无充分的试验确证哪一种是最优的选择。现就ST段抬高型心梗合并冠状动脉多支血管病变患者的 PCI策略选择进行综述。 一 同时对梗死相关动脉及至少1个非梗死相关动脉实施PCI /完全血运重建(MV -PCI) 急性 STEMI患者往往伴有全身炎症反应、凝血和内皮功能的异常,所以斑块的不稳定性不仅在梗死相关血管中出现,也会累及非梗死相关血管,及时采取完全血运重建可能会进一步稳定了其他危险病变[ 4~ 6]。在 PRAMI等的随机对照研究中[ 7],将梗死相关动脉 PCI组和完全血运重建组( PCI治疗包括对狭窄超过 50%以上的非梗死相关血管)进行对比观察。完全血运重建 PCI组虽然透视剂量和对比剂用量均增加、手术时间延长,但是梗死相关动脉 PCI组的并发症发生率与其相当( P=0.84)。在 23个月随访期内,梗死相关动脉 PCI组( 231例)非致死性心肌梗死、心脏性死亡和顽固性心绞痛联合终点(主要终点)发生率为 23%,完全血运重建组( 234例)为 9%。完全血运重建组顽固性心绞痛以及非致死性心肌梗死发生率降低,作为次要终点的再次血运重建率亦降低。其中心脏性死亡( HR 0.34, 95%CI 0.11 ~ 1.08,P=0.07) ,顽固性心绞痛 (HR 0.35, 95%CI 0.18 ~ 0.69,P=0.002) ,非致死性心肌梗死 (HR 0.32, 95%CI 0.13 ~ 0.75,P=0.009) ,再次血运重建( HR 0.30, 95%CI 0.17 ~ 0.56,P< 0.001)。 Mylotte 等[ 8]在一项研究中从 11530例 STEMI患者中选出 266例合并心源性休克和心脏骤停的患者,其中仅单支血管病变患者 97例,合并多支血管病变患者 169例;多支血管病变者被分为 culprit PCI 组( n= 103)和 MV-PCI组(n= 66),主要观察终点为术后 6个月生存率。该研究的结果提示 MV-PCI 组术后 6个月生存率高于 culprit PCI组。这一项多中心、前瞻、观察性研究表明,对 STEMI合并心源性休克和心脏骤停的患者行 MV-PCI可提高患者的短期生存率,改善预后。 二 梗死相关动脉实施 PCI后择期对非梗死相关动脉行 PCI(staged PCI) 一些相关研究认为急性 STEMI患者整体处于不稳定状态,梗死处的心肌细胞十分脆弱,此时非梗死相关血管通过剩余血流和侧支血流相对稳定一些,若此时也处理非梗死相关血管,可能会进一步损伤正常的心肌细胞[ 9-10]。 Kornowski等[ 11]在观察性研究中( HORIZONS-AMI 试验)将入选的多支血管病变接受 PCI 的 668 例 STEMI患者,分为 MV-PCI组 ( 275 例 ) 和 staged PCI组 ( 393 例 ) 。 1 年后进行统计学分析发现, staged PCI组的主要不良心血管事件 ( MACE) ( 包括再次梗死、死亡、缺血驱动的靶血管血运重建和卒中 ) 发生率有降低趋势,并且支架血栓发生率、全因死亡率和 TIMI 严重出血率降低,而这两组的缺血驱动的靶血管血运重建率和再梗死率相差无几,详见表 1。即使分析仅限于“真正择期”处理非罪犯病变 ( TIMI 0~ 2级血流血管的病变除外 ) , MV-PCI组的全因死亡率 ( 1.3% 比 8.0% , P = 0.04) 和心脏性死亡率 ( 0% 比 4.9% , P = 0.05) 均高于 staged PCI组。 项目 MV -PCI( 275例) Staged-PCI( 393例) P值 全因死亡率 9.2 2.3 < 0.0001 再次梗死率 6.5 4.7 0.29 缺血驱动的靶血管血运重建率 8.9 8.1 0.66 主要不良心血管事件发生率 18.1 13.4 0.08 明确的支架血栓发生率 5.0 1.6 0.01 TIMI严重出血率 4.0 1.3 0.02 表 1 staged PCI和 MV-PCI主要不良心血管事件和 TIMI严重出血率比较 ( % ) 三 仅对梗死相关动脉行 PCI( culprit PCI ) 目前很多文献指出急诊 PCI应仅针对梗死相关动脉,而不应牵涉非梗死相关动脉。欧洲心脏病学会指南支持 ST段抬高型心肌梗死合并冠状动脉多支血管病变仅需行靶血管血运重建,除非患者伴有心源性休克或在靶血管成功 PCI后病变高度不稳定且进行性缺血。但目前已有一些研究发现,对于 MVD患者,在已对梗死相关动脉行急诊 PCI的同时,建议处理非梗死相关动脉。 Politi 等[ 12]采用不同 PCI方案对 214例 MVD STEMI患者治疗,随访 2.5年发现,近一半行 culprit PCI的患者中至少发生 1项 MACE,明显高于 MV-PCI 组与 staged PCI 组,且 culprit PCI组心脏性死亡发生率、再次血运重建率及再入院率亦较高。近年来越来越多的文献不支持 culprit PCI,但仍缺乏大量循证医学的论证。 讨论: 综上的各项试验对比和荟萃分析仍有不足之处,在多支冠脉病变的患者中如何选择最佳的治疗方案,仍需大规模的临床数据和试验分析加以证明。但我们不难看出,对于多支冠脉病变的患者,越来越多的文献建议不仅要处理梗死相关血管,也要对相对严重的非梗死相关血管做相应的处理。大多的争论在于何时以何种策略行非梗死相关动脉 PCI最优。目前大多的文献支持行择期 PCI,认为择期 PCI不仅降低早期和远期死亡率、再发心肌梗死等不良心血管事件( MACE)发生率,而且与 MV-PCI相比更减少了患者手术风险和术后相关并发症的发生。但根据 2015年来的一些最新荟萃分析、 PRAMI研究以及 CvLPRIT等研究分析显示,对部分合并多支血管病变的 STEMI患者干预非梗死相关动脉可能安全且获益。美国 2015年 STEMI 防治指南更新中,建议对血液动力学稳定、 STEMI合并多支病变患者,可考虑对梗死相关动脉及至少1个非梗死相关动脉同时实施 PCI。根据中国 PCI指南( 2016)推荐,合并多支病变的 STEMI 患者在血液动力学稳定情况下择期完成非梗死 PCI,也可考虑对梗死相关动脉直接 PCI同时完成非梗死相关动脉的 PCI。对于合并严重心力衰竭和心源性休克的 MVD STEMI患者,根据指南建议,罪犯血管和非靶血管的 PCI可由经验丰富的医师完成。目前 staged PCI可能仍是大部分患者采取的措施。 MV-PCI策略仍然具有很高的风险,但我们也认识到 PCI的策略选择应该考虑个体化,并且会随着医学技术的进步不断地发生变化,新型生物可降解涂层药物洗脱支架的发展应用,完全可吸收支架的临床应用,新型抗凝、抗血小板药物、他汀类药物的不断发展以及医生素质和患者术后保健方法的不断提高, MV-PCI策略会较以前更多地成为医生的选择。 参考文献 Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, et al.Comparison ofearly invasive and conservative strategies in patients with unstablecoronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitortirofiban[ J] .N Engl J Med. 2001, 344(25):1879-1887. 2. Mcpherson JA, Maehara A, Weisz G, et al.Residual plaque burden in patients with acute coronary syndromes after successful percutaneous coronary intervention[J].JACC Cardiovasc Imaging.2012,5(3 Suppl):S76-S85. 3. Sorajja P, Gersh BJ, Cox DA, et al.Impact of multivessel diseaseon reperfusion success and clinical outcomes in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction[ J] .Eur Heart J. 2007,28(14):1709-1716. 4.Goldstein JA,DemetriouD,Grines CL,et al.Multiple complex coronary plaques in patients with acute myocardial infarcation[ J].N Engl J Med.2000,343(13):915-922. 5.Ambrose JA.In search of the “vulnerable plaque”:can it be localized and will focal regional therapy ever be an option for Cardiac Prevention[J].J Am Coll Cardiol.2008,51(16):1539-1542. 6.王文静 .急性心肌梗死早期再灌注的临床分析及意义 [ J]。实用心脑肺血管杂志。 2012,20(7):1221. 7. Wald DS,Morris JK, Wald NJ, et al. Randomized trial of preventive angioplasty in myocardial infarction.N EngJ Med 2013,369: 1115-1123. 8.Mylotte D, Morice MC, Eltchaninoff H, et al.Primary percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction, resuscitated cardiac arrest, and cardiogenic shock: the role of primary multivessel revascularization[J].JACC Cardiovasc Interv.2013,6(2):115-125. 9.Levine GN,Bated ER,Blankenship JC,et al.2011ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention:a report of the American college of cardiology foundation/American heart association task force on practice guidelines and the society for cardiovascular angiography and interventions[ J].Circulation.2011,124(23):e574-e651. 10.李文慧、马建琴、宋彦恩 .急性心肌梗死 PCI中无再流现象的预防 [ J].疑难病杂志 .2009,8(11):700-702。 11.Kornowski R,Mehran R,Dangas G,et al. Prognostic impact of staged versus "one-time" multivessel percutaneous intervention in acute myocardial infarction: analysis from the HORIZONS-AMI ( harmonizing outcomes with revascularization and stents in acute myocardial infarction) trial. J Am Coll Cardiol.2011,58: 704-711. 12.Politi L, Sgura F, Rossi R, et al.A randomised trial of target-vessel versus multi-vessel revascularisation in ST-elevation myocardial infarction: major adverse cardiac events during long-term follow-u[J].Heart.2010,96(9):662-667.简介:【摘要】目的 :探讨游离皮瓣移植结合骨段滑移治疗胫骨骨髓炎骨缺损临床价值。方法 :采集入院就诊的七十六例患者,均患有胫骨骨髓炎骨缺损,依据就诊前后将其分观察组、对照组,对照组实施常规分期方法治疗,观察组实施游离皮瓣移植与骨段滑移治疗。结果 : 观察组对比对照组,其治疗效果具有明显优势,两组差异明显( P<0.05); 观察组生活质量评分显著提升,优于对照组(P<0.05) 。结论: 游离皮瓣移植联合骨段滑移治疗胫骨骨髓炎骨缺损患者价值显著,可推广。 【关键词】游离皮瓣移植 ;骨段滑移 ;胫骨骨髓炎骨缺损
简介:摘要:目的 分析评价双轨教学模式在妇产科住院医师规范化培训带教中的应用效果。方法 本次将 2019年 10--12月 广西医科大学第二附属医院妇产科住院医师规范化培训带教的学员40名作为研究的对象,按随机数字表法分成两组,其中观察组 20名给予双轨教学模式( PBL+ CBL),对照组 20名则采取常规教学方法,进一步对两组带教效果进行分析评价。结果 ( 1)在培训结束后,学员专业理论知识、操作技能、病历书写及总成绩评分方面,观察组分别为( 38.00±1.00)分、( 28.00±0.50)分、( 27.50±1.00)分、( 93.50±2.50)分,与对照组的( 34.00±0.50)分、( 21.00±1.00)分、( 20.00±0.50)分、( 75.00±2.00)分比较均明显更高,两组之间的数据存在明显差异性( P< 0.05)。( 2)在对带教工作满意程度方面,观察组总满意度为 95.00%,与对照组的 70.00%比较明显更高,两组之间的数据存在明显差异性( P< 0.05)。结论 在妇产科住院医师规范化培训带教工作开展过程中,采取“ PBL+ CBL”双轨教学模式,可提升带教教学成果,全面提高学员的综合素质水平,并提升学员对带教工作的满意程度;因此,具备推广及使用的价值。
简介:【摘要】实习是护理实习生走向临床工作岗位必经的途径,也是学生理论和实践相结合的过程。而随着实习生的个人性格特点日益突出,对临床护理带教提出来更加严峻的挑战。[1]如何让实习生更好、更快适应临床,如何更好的因才施教成了临床实习生带教的重要问题,我科自2021年1月至2021年8月随机抽取共计27名护理实习生,他们进行不记名入科SAS焦虑自评量表评估并对评估结果进行进行分析总结,将评估表中发现的心理情况针对性的更改教学方案。统计27名实习生出科成绩、出科教学满意对及出科SAS焦虑量表评估。结果:2021年1月至8月共计27名实习生教学满意度为100%,出科考核成绩良好,出科SAS焦虑评估平均分较前下降。现将带教方法汇报如下。
简介:【摘要】目的 探究在消毒供应中心带教管理中应用教学双向评价法的效果。方法 选择2021年1月~2022年3月在消毒供应中心实习的60名学生作为研究对象,按照轮转时间分为观察组和对照组,各30名。带教管理中心对对照组采用传统教学评价法,观察组采用教学双向评价法,并对两组学生的举止行为、纪律性及学习能力进行比较。结果 观察组举止行为(96.67%)高于对照组(76.67%)、纪律性(93.33%)高于对照组(70.00%)、学习能力(96.67%)高于对照组(70.00%),差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 在消毒供应中心带教管理中应用教学双向评价法,不仅能提高学生实习能力,还加强带教老师的责任心,促进科室的带教管理发展,值得临床推广应用。
简介:【摘要】目的:研究分析骨科护理带教中人文护理的情景教学法的作用。方法:本次实验跨越2020年9月至2022年1月这一时间段,研究人员对90名骨科实习护理人员进行研究。研究人员将实习护理人员按照双盲对照原则分组,对照组所选45名实习护理人员护理带教中采用传统带教模式,实验组所选45名实习护理人员实施人文护理的情景教学法,记录对照组及实验组所选实习护理人员人文关怀能力、对护理带教工作所持态度,并实施比较分析。结果:分析比较对照组及实验组所选实习护理人员人文关怀能力相关数据,两组勇气维度、耐心维度及认识维度方面的数据均存在着较大的差距,(P<0.05);对照组及实验组所选实习护理人员中对护理带教工作持认可态度的人数分别为34人及44人,占组内所选实习护理人员总人数的比重分别为75.56%及97.78%,组间相关数据比较分析,差异较大,(P<0.05)。结论:在骨科护理带教中人文护理的情景教学法有着不俗的表现。
简介:【摘要】目的:研究分析骨科护理带教中人文护理的情景教学法的作用。方法:本次实验跨越2020年9月至2022年1月这一时间段,研究人员对90名骨科实习护理人员进行研究。研究人员将实习护理人员按照双盲对照原则分组,对照组所选45名实习护理人员护理带教中采用传统带教模式,实验组所选45名实习护理人员实施人文护理的情景教学法,记录对照组及实验组所选实习护理人员人文关怀能力、对护理带教工作所持态度,并实施比较分析。结果:分析比较对照组及实验组所选实习护理人员人文关怀能力相关数据,两组勇气维度、耐心维度及认识维度方面的数据均存在着较大的差距,(P<0.05);对照组及实验组所选实习护理人员中对护理带教工作持认可态度的人数分别为34人及44人,占组内所选实习护理人员总人数的比重分别为75.56%及97.78%,组间相关数据比较分析,差异较大,(P<0.05)。结论:在骨科护理带教中人文护理的情景教学法有着不俗的表现。
简介:摘要:目的:研究鼻咽癌临床护理带教教学中问题教学和兴趣培养的有效作用和效果。方法:将2020-5月至2021-9月来我院进行实习的60例实习生为研究对象,并利用随机分组法将其分为两组,实验组30例,对照组30例。对照组学生采用传统的带教方式,而实验组采用问题教学与兴趣培养的临床带教方式,并对两组实习生的培养结果进行对比。结果:实验组中的30例学生无论是理论考核成绩,还是教学满意程度上均高于对照组,对比差异性明显P<0.05,具有统计学意义。结论:通过本次研究,在鼻咽癌临床护理教学中,对带教方式进行优化,将问题教学与培养兴趣融入其中,能够取得良好的教学成果,对实习生护理知识结构的有效构成有着积极的促进作用,能够提升实习生的临床护理思维,提高其护理综合能力,具有很高的临床教学价值,值得推广。
简介:【摘要】目的:研究分析以问题为基础的教学方法在肾病学科护理带教中的作用。方法:研究对象共选取了2022年1月至2022年9月于本院肾病学科实习的护生32例,对其接受随机分组后在实习期间分别行以问题为基础的教学方法和常规带教,对比两组护生的带教效果。结果:相较于对照组,研究组护生的出科成绩、临床综合能力考核成绩和对带教工作的满意度指标均明显更好。组间对比差异显著(p
简介:【摘要】目的:研究分析以问题为基础的教学方法在肾病学科护理带教中的作用。方法:研究对象共选取了2022年1月至2022年9月于本院肾病学科实习的护生32例,对其接受随机分组后在实习期间分别行以问题为基础的教学方法和常规带教,对比两组护生的带教效果。结果:相较于对照组,研究组护生的出科成绩、临床综合能力考核成绩和对带教工作的满意度指标均明显更好。组间对比差异显著(p
简介:【摘 要】目的:探讨肾脏病理类型分布及原发性肾小球疾病病理类型年龄段特征。方法:本文对 2015年 4月 -2020年 4月间本实验室收到的经肾活检确诊为肾脏疾病的 500例患者进行回顾性分析,总结肾脏疾病患者的病理类型分布规律和原发性肾小球疾病的病理类型年龄段特征。结果:经回顾总结发现,全部 500例患者中,原发性肾小球疾病患者 387例,占比 77.40%,继发性肾小球疾病患者 83例,占比 16.67%,遗传性肾病患者 26例,占比 5.20%,肾小管间质性疾病患者 4例,占比 0.80%;。在 387例原发性肾小球疾病患者中, IgA肾病患者 203例,占比 42.45%,肾小球微小病变患者 85例,占比 21.96%,非 IgA系膜增生性肾小球肾炎患者 45例,占比 11.63%,特发性膜性肾病患者 41例,占比 10.59%,膜增生性肾小球肾炎患者 12例,占比 3.10%, C3肾小球肾炎患者 1例,占比 0.26%;通过分析 387例原发性肾小球疾病患者的年龄段特征发现, 9-15岁年龄段的患者 31例( 8.01%)、 16-45岁年龄段患者 239例( 61.76%)、 46-65岁年龄段患者 93例( 24.03%), 66岁及以上年龄段患者 24例( 6.20%)。结论:原发性肾小球疾病在肾脏病理类型中分布最广, IgA肾病在原发性肾小球疾病各病理类型中占比最高, 16-45岁的青壮年出现原发性肾小球疾病的概率最高。
简介:摘要:目的:探讨椎弓根螺钉联合连接棒内固定系统对治疗胸腰段脊柱骨折的临床疗效。方法:选取2019年5月-2020年
简介:摘要:目的:对情景模拟教学法在眼科教学临床带教中的应用效果进行分析与研究。方法:选取 100例实习生进行研究与对比,实习时间为 2018-2019学年,将 100例实习生平均分为对照组和实验组,接受情景模拟教学法的小组为实验组,利用传统教学法行实习的则为对照组,然后就两组实习生的实习成绩和效果进行测评与分析。结果:实验组实习生当中大多数认为情景模拟教学法有利,且实验组( 92±8.53)实习生的临床考核成绩明显优于对照组( 79±10.01), P<0.05,差异具备统计学意义。结论:在眼科学的临床带教当中,以案例为基础的情景模拟教学法有着较强的优势和价值,是提高实习生技能和水平,也是提高临床教学效果的重要手段。