简介：摘要目的分析眼科护理电子病历书写中存在的问题，积极探讨相关解决对策。方法收集我科2012年1月-2013年1月住院治疗7d以上的600例患者病历，根据护理文书书写相关标准，分析书写中存在的问题，积极探讨解决问题的相关对策。结果600份病历中，有问题护理文书40份（不合格率6.67%），主要问题依次为体温单缺陷（47.50%）、医嘱单缺陷（17.50%）、血糖监测表缺陷（12.50%）、危重患者护理记录缺陷（10.00%）、护理评估单缺损（12.50%）。常见书写问题包括记录不及时（25.00%）、治疗性措施记录多（20.00%）、病情描述不清（17.50%）、医护记录不符（10.00%）、复制粘贴问题（20.00%）、书写不规范（17.50%）。各种原因所占比例差异有统计学意义（X2=10.22，P=0.00）。结论在眼科护理电子病历书写中存在一定的问题，加强护理人员护理文书知识培训，加强对护理病历书写的监督，逐步完善电子病历系统，减少书写存在的问题，提高护理文书书写质量，促进护理学科健康发展。

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简介：摘要目的探讨RCA对护理文书质量控制的效果。方法于2018年01月—05月抽查终末护理病历100份作为常规组，分析总结其缺陷、问题，并进行RAC分析，实施针对性的优化和改进，并将优化和改进之后的2018年06月—12月100份终末护理病历作为研究组，对比两组护理文书质量控制效果。结果研究组护理病历缺陷率显著低于常规组，组间差异显著（P<0.05）。结论通过RCA控制护理文书质量，效果确切，患者安全也得到了有效保障，护理质量也得到了有效提高，值得在临床中借鉴、普及。

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简介：摘要目的提高护理文书书写质量，保证护理记录的真实性、客观性、科学性。方法针对检查中发现的护理文书缺陷，采取加强对护士的培训，加强护理记录书写质量管理，对各科护士长及负责护理文件书写质量的质控护士进行培训，改革护理记录的内容和形式等对策。结果有效地提高了护理文书的书写质量，基本达到书写规范要求。结论通过分析护理文书书写中产生问题的原因，有针对性地采取措施，提高了护理文书书写质量，有效减少了因书写中出现失误而导致的护理纠纷。

简介：摘要目的提高护理文书的书写质量，保证护理文书记录的及时性、客观性、真实性和规范性。方法对我院2010年随机抽取的173份出院病历护理文书中检查的缺陷进行原因分析，针对问题的原因采取相应的对策。结果护理文书书写中常见缺陷为医护记录不一致；护理记录不准确、字迹潦草、有涂改刮痕；记录不及时、内容不全、漏记及缺项现象较普遍。结论通过分析护理文书书写中产生问题的原因，有针对性地采取措施，使问题逐步得到解决，提高护理文书书写质量，减少因书写中出现失误而导致的护理纠纷。

简介：目的提高护理文书书写质量,保证护理记录的真实性、客观性、科学性,确保其法律效应。方法通过对现有病历和出院病历抽查,对查出问题进行分析,针对原因采取相应对策,即加强学习,强化法制观念,严格质量考核,并与经济挂钩。结果我院第四季度护理文书抽查考核结果显示,各项合格率明显提高。结论加强护士的专业知识、病历书写知识、法律意识和自我保护意识、以及质量监控知识的培训,对保证护理记录的真实性、科学性、完整性起着重要的作用。

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简介：摘要：外科护理文书的有效管理对于确保患者安全和提供高质量的护理至关重要。本文分析了外科护理文书的重要性和存在的风险，并提出了相应的管理对策。在外科护理文书的管理中，标准化的文书记录流程和指南、护士培训和教育、信息技术和安全措施是关键地需要采取的对策。

简介：【摘要】在医院发展中，护理文书质控管理是不可缺少的一个内容，加强护理文书质控管理，可以将医院治疗以及医生水平给充分的体现出来。基于此，文章对护理文书质控管理的作用进行了深入的研究，首先对护理文书质控管理相关概念进行了阐述，其次对护理文书质控管理所发挥的作用进行了深入的研究，并分析了医院护理文书质控管理存在的问题，最后探索了护理文书质控管理的实施策略。

简介：摘要：文书档案作为信息管理的核心，记录了政府、组织和个人的活动、决策和历史。保密是为了维护国家安全、个人隐私和商业竞争力，而公开则是为了确保政府透明、公众知情权和社会参与。研究首先讨论了文书档案的保密需求，包括国家安全、个人隐私和商业机密。然后，阐述了文书档案的公开需求，包括政府公开和透明度、公众知情权以及社会参与。接着，分析了法律、政策和技术方面的挑战，包括法规的制定、政策制定的复杂性和技术发展的影响。最后提出了解决方案和最佳实践，包括权衡权益、法律法规的灵活性、信息管理和安全措施、信息共享政策以及信息真实性的保障。在信息时代，如何管理文书档案的保密与公开制度将继续是一个复杂而重要的议题，需要不断的探讨和创新。

简介：摘要：在医疗体制改革的进程中，针对医疗纠纷的发生，已有相应的法律法规。随着医患纠纷等事件的发生，人民群众对医疗服务的需求也在不断提高。在护理意外事件中，最常发生的争议是护理文件上的争议。护理文书是对病人病情、病情发展情况的详尽记载，如果不能正确地记载，将会对病人的生命和健康产生重大的影响。文章对护理文书中出现的风险进行了全面的分析，并指出只有增强护士的法制观念，才能有效地处理好护患纠纷，才能确保护理文书的科学、准确。另外，护士要加强与病人的交流和沟通，防止发生护理风险事件，减少医患纠纷，提升医院的整体形象。

简介：摘要：本文探讨了PDCA循环在护理文书管理中的应用与优化。护理文书作为医疗活动的重要记录，其质量直接影响患者的治疗效果和医疗安全。文章首先介绍了PDCA循环的基本概念，即计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和行动（Act）四个阶段，并详细阐述了其在护理文书管理中的应用。在计划阶段，明确管理目标，制定详细计划；在执行阶段，按照计划落实改进措施；在检查阶段，对执行效果进行检查和评估；在行动阶段，根据检查结果进行调整和改进。文章指出，PDCA循环的应用有助于实现护理文书管理质量的持续改进和提升，提高管理效率和质量。最后，本文强调了未来在护理文书管理中深化PDCA循环应用研究的重要性，以及与护理人员沟通和合作的必要性。

简介：摘要：本文旨在探讨 BAR 沟通模式与护理文书融合的效果。通过将 BAR 沟通模式应用于护理文书的书写中，比较融合前后护理文书的质量、医护沟通满意度和患者满意度。结果显示，融合后护理文书的质量显著提高（P＜0.05），医护沟通满意度和患者满意度也均明显提高（P＜0.05）。这表明 BAR 沟通模式与护理文书的融合能够提升护理文书的质量，改善医护沟通和患者满意度。

简介：摘要 目的：运用PDCA循环法分析归档率低的原因，并制定改进措施，目的提高出院病案归档率，实现二级甲等评审归档要求和医院管理需要提供参考。方法：收集某医院的2018年（实施管理前）3日归档率数据88.86%，分析归档率低于二甲评审归档要求C条款的原因，进行计划、实施、检查和处理的PDCA循环法管理。结果：实施管理后2019年92.28%，2020年95.83%，2021年96.36%，成阶梯式增长，定基比增长8.44%，达到归档持续改进有成效，病历归档与保存管理规范，保障病历安全，达到A级评审要求。结论：科学运用PDCA循环管理法监管病案归档，能有效地提高病案的归档率，提高病案书写的工作效率。

简介：摘要 目的：运用PDCA循环法分析归档率低的原因，并制定改进措施，目的提高出院病案归档率，实现二级甲等评审归档要求和医院管理需要提供参考。方法：收集某医院的2018年（实施管理前）3日归档率数据88.86%，分析归档率低于二甲评审归档要求C条款的原因，进行计划、实施、检查和处理的PDCA循环法管理。结果：实施管理后2019年92.28%，2020年95.83%，2021年96.36%，成阶梯式增长，定基比增长8.44%，达到归档持续改进有成效，病历归档与保存管理规范，保障病历安全，达到A级评审要求。结论：科学运用PDCA循环管理法监管病案归档，能有效地提高病案的归档率，提高病案书写的工作效率。

简介：摘要目的：在大数据背景下，针对档案管理的信息化研究进程也在不断推进，面对药品检验档案管理面临的多重压力，利用药品检验电子数据归档方法，为药品智慧监管提供大数据基础支撑。通过标准规范的电子文件形式归档，可以实现药品检验数据管理质量。

简介：摘要目的提高电子护理文书书写质量，保证护理记录真实性、正确性和完整性。方法通过随机抽取100份在院患者电子护理病历，对护士书写中存在的问题进行原因分析，找出对策并进行整改。结果护士提高了护理文书书写水平，法制意识增强。结论通过分析电子护理文书书写中存在的问题，针对性地采取整改措施，提高了电子护理文书书写质量，减少或避免了因文书书写不当造成的护理纠纷。

简介：摘要：目的：本文旨在研究全程质控对骨科护理文书书写质量的影响，以探讨质控在提高护理文书书写质量方面的重要性和有效性。方法：通过对多家骨科医院进行案例研究，采集了包括手术记录、护理计划、护理评估、病程记录等护理文书的书写样本。采用全程质控方法，通过规范的流程和标准，对护理文书的书写进行监控、审核和反馈，以及对护士的培训和指导。随后，将全程质控组与非质控组的文书书写质量进行对比分析。结果：经过全程质控的介入，质控组的护理文书书写质量明显得到提升。在书写规范性方面，质控组的文书规范性达到92%，而非质控组仅为68%。在书写完整性方面，质控组的文书完整性提高到86%，而非质控组仅为62%。另外，在信息准确性和及时性方面，质控组均高于非质控组。结论：全程质控对骨科护理文书书写质量具有显著的影响。通过全程质控的有效实施，可以提高护理文书的规范性、完整性、信息准确性和及时性，有助于提高骨科护理质量，提升患者满意度，减少潜在的医疗纠纷。所以，全程质控在骨科护理文书书写中应得到广泛应用。