简介:【摘要】目的:探究护理记录书写质量提升中,急诊护理文书表格化存在的影响。方法:从2019年1月至2019年12月(急诊护理文书表格化前)急诊患者的护理文书中选取200份纳入对照组,从2020年1月至2020年12月(急诊护理文书表格化后)急诊患者的护理文书中选取200份纳入观察组。由护理记录书写质量控制人员对其进行检查,统计护理文书缺陷发生情况并利用自制护理记录书写质量评量表进行质量评价。结果:观察组共发生28处护理文书缺陷,低于对照组的141处,书写整体质量、病情观察与记录、护理信息记录、药品记录、护理实施记录各项缺陷发生率比较差异有统计学意义(P<0.05),各类缺陷表现中,观察组病情描述不准确、记录不及时、记录不吻合、记录错误、单位名称错误、用法用量记录不规范、方案实施后无记录、缺乏实施效果评价等发生率低于对照组(P<0.05)。观察组护理记录书写质量评价中各维度评分以及总评分明显高于对照组(P<0.05)。结论:急诊护理文书表格化的科学运用,利于护理文书缺陷发生率降低,利于急诊记录书写质量提高,可给予重视推广。
简介:摘要目的归纳和分析癌症疼痛护理文件书写中存在的问题并提出相应对策,以期提高疼痛护理文件书写的质量。方法采用便利抽样法,选取2019年7—9月北京大学肿瘤医院内科出院的150份恶性肿瘤伴慢性癌痛患者的终末病历,应用"癌症疼痛护理记录质量评价标准"对疼痛相关护理文件的书写质量进行评价。采用百分数表示不同得分的病历比例以及各条目书写的正确率。结果癌痛护理文件书写质量评价满分的病历占8.67%(13/150),90~99分占34%(51/150),80~89分占36%(54/150),70~79分占14.67%(22/150),<70分占6.67%(10/150)。癌痛护理文件书写正确率较低的条目依次是入院患者进行全面疼痛评估(32%,48/150)、药物不良反应预防及观察的护理指导(70%,105/150)、疼痛控制平稳(NRS≤3分)的患者至少每2周进行1次全面疼痛评估(72%,108/150)。结论癌痛护理文件书写的质量可反映疼痛护理工作的落实情况及护理质量,目前临床癌痛护理文件中仍存在较多问题,提示管理者应在制度完善、护士培训、质量督导及信息支持等方面采取有针对性的措施以提高癌痛护理文件书写的质量,促进护士在癌痛全程管理中更好地发挥专业作用。