简介：

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简介：摘要目的探讨根本原因分析法对消毒供应室器械清洗效果的影响。方法随机抽取2018年1~12月回收至中国人民解放军第一四九医院消毒供应中心处理的手术器械为对照组，采用常规管理流程清洗。随机抽取2019年1~12月回收至消毒供应中心处理的手术器械为观察组，采用根本原因分析法管理影响清洗效果的因素。比较两组医疗器械的清洗效果。结果两组在目测方面的合格率比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组隐血试验阳性率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组的清洗时间短于对照组，零配件暂缺、器械损坏率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论根本原因分析法有利于提高消毒供应室的手术器械清洗质量，降低工作人员的工质量，减少对医疗器械的损害。

简介：摘要目的探讨如何应用根本原因分析法（RCA）提高消毒供应中心（CSSD）人员手卫生依从性。方法采用RCA找出影响CSSD人员手卫生依从性的根本原因，制订并落实改进措施，比较应用RCA前后CSSD人员手卫生指征执行率。结果通过对根本原因的干预，CSSD人员手卫生指征执行率较干预前明显提高。结论应用RCA能有效提高CSSD人员手卫生依从性，因而RCA是一种科学的管理方法。

简介：摘要目的学习应用根本原因分析法对护理不良事件进行分析研究。方法对护士长进行根本原因分析法的应用培训，并通过对2013年上报的100例护理不良事件进行分析讨论、制定防范措施和改进工作流程，实施一年后与2014年护理不良事件发生情况进行统计对比分析。结果2014年护理不良事件发生例数明显低于2013年的例数。结论根本原因分析法应用于护理不良事件的分析，并根据存在的根本原因完善护理制度和流程对减少护理不良事件的发生具有较好的应用效果。

简介：摘要目的探讨在门诊中采用根本原因分析法对护患关系改善的效果。方法选择2015年6月-2017年7月商丘市第一人民医院门诊采血室进行采血患者60作为研究对象，2015年6月-2016年6月未实施根本原因分析法，在2016年7月-2017年7月实施根本原因分析法。比较实施前、后满意度评分与纠纷发生率。结果实施后满意度评分均较实施前高，纠纷发生率较实施前低，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论在门诊采用根本原因分析法能有效改善护患关系，减少护患纠纷发生率，提升服务质量，提高患者满意度。

简介：摘要目的通过观察根本原因分析（RCA）在医疗不良事件上报中的应用，进一步阐释根本原因分析在不良事件上报中的作用。方法选取2015年4月1日—2016年5月31日期间，医院实施常规管理模式下的不良事件上报例数为对照组，选取2016年6月1—2018年2月28日期间，我院将根本原因分析法应用于医疗不良事件上报分析中的案例为观察组，比较两组在类似事件发生率上的差异。结果研究组不良事件发生率为1.67%，对照组为11.67%，两组之间比较，有统计学意义（P＜0.05）。结论根本原因分析法可在一定程度上减少类似医疗不良事件的发生，该分析法建议推广使用。

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简介：【摘要】目的：探讨输血科交叉配血不符病例的根本原因与处置措施。方法：选取我院在2019年6月~2020年5月期间出现交叉配血不符的病例50例作为本次的研究对象，收集统计患者的年龄、性别、疾病史、输血史、女性妊娠史、药物过敏史、血液相关疾病史、相关血制品应用情况等与本次研究有关的临床资料，并分析交叉配血不符的根本原因以及处理措施。结果：在50例交叉配血不符的患者中，ABO亚型有12例，占比为24%；自身冷抗体有9例，占比为18%；抗原减弱有11例，占比为22%；抗体减弱有10例，占比为20%；不规则抗体有9例，占比为18%。影响造成原因的还与患者的疾病类型和病情有关。结论：造成交叉配血不符的因素有多个，其中包括ABO亚型、自身冷抗体、抗原和抗体减弱、不规则抗体等等多种因素，在临床输血治疗过程中应该要根据具体原因来在选择相应的配血方法，以确保在输血过程中的安全、有效和合理。

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简介：摘要：目的：观察根本原因分析法对消毒供应室器械清洗效果的影响。方法：将于2022年4月-2023年4月期间在本院消毒供应室进行清洗的医疗器械设置为以及工作人员作为实验样本，采集实验样本例数为200件医疗器械以及20名工作人员，利用随机数字表法将这200件医疗器械以及20名工作人员做分组处理，将其中100件医疗器械与10例工作人员收录在常规组，对该组实验样本实施常规护理干预，将另外100件医疗器械与10名工作人员收录在研究组，对该组实验样本实施根本原因分析法，之后对两组医疗器械的清洗质量合格率、不良事件发生率做分析比较。结果：研究组医疗器械的清洗质量合格率高于常规组（P＜0.05）；研究组不良事件总发生率低于常规组为（P＜0.05）。结论：为了消毒供应室的清洗器械质量，应采用根本原因分析法，这有助于降低不良事件发生率，提升医疗器械的清洗质量合格率，应用效果十分显著。

简介：摘要：目的 分析探讨根本原因分析法（RCA）对消毒供应室器械清洗效果的影响。方法 本次对

简介：【摘要】目的 探讨在消毒供应室器械清洗中采取根本原因分析法的清洗效果影响。方法 选取我院2022年4月-2023年4月期间消毒供应室器械98件，随机分为两组，各49件。对照组采取常规清洗方法，观察组在其基础上采取根本原因分析法，对比两组器械的清洗效果。结果 对比两组器械的器械损坏、零件缺失、隐血试验阳性等，观察组的总发生率为6.12%，明显低于对照组的30.61%，具有统计学意义（P＜0.05）。结论 在消毒供应室的手术器械清洗中采取根本原因分析法，可以提升手术器械的清洗效率与质量，减少医院感染事件的发生，值得临床推广。

简介：摘要：目的：探讨应用根本原因分析法提高植入式心脏起搏患者的护理质量。方法：选择2021年6月至2022年6月在我院接受人工心脏起搏器安置术80例患者作为研究对象，分为对照组和观察组，每组40例。对照组接受常规护理，观察组接受根本原因分析法。结果：观察组植入式心脏起搏患者的护理质量指标较对照组有明显改善。结论：将根本原因分析法应用于患者并制定相关措施，对植入式心脏起搏患者的护理质量起到了重要作用，具有较大临床推广价值。

简介：摘要：本论文旨在应用鱼骨图分析法，探讨化疗药物外渗的根本原因。通过对化疗药物外渗的影响因素进行系统分析，揭示了不同因素之间的关联和影响，为进一步阐明化疗药物外渗机制提供了理论支持。研究结果可为临床实践提供指导，优化化疗药物使用，降低外渗风险，提高治疗效果。

简介：摘要目的探讨根本原因分析法在护理不良事件中的应用效果。方法运用根本原因分析法从整个系统及过程面分析胺碘酮所致静脉炎1例案例。结果通过对已发生的护理不良事件进行分析调查，找出根本原因，采取正确有效的预防措施，做到事前防范，标本兼治，避免类似事件再发生。结论根本原因分析法RCA为护理不良事件提供了有效管理方法，通过采用鱼骨图工具从人、机、物、法、环5个因素进行全方位研究分析，从而达到从根源上发现问题、解决问题，减少杜绝不良事件的发生。

简介：摘要通过对我科一位患者投诉的不良事件进行根本原因分析，介绍根本原因分析法（RootCauseAnalysis，RCA）在护理管理中的应用。方法从根本原因分析法回顾性分析我科这次投诉护理不良事件。结果通过一系列的原因找出主要原因并确定根本原因，制定了规范进出NICU入室标准、落实6s管理、提高护士基础护理落实率、丰富沟通方式等整改措施，对整改效果进行确认。结论根本原因分析法为我科此次投诉事件提供了一种系统、科学的分析方法，6s管理为一项有效、可行的科学管理方法。

简介：摘要目的针对现存的老年住院患者跌倒/坠床事件进行彻底的诱因分辨，从而分析对应的护理策略。方法选取我院2016年9月到2018年3月之间的老年人住院患者共50例进行调查研究，统计住院期间的老年住院患者跌倒/坠床频次，并结合护理的对象特征分析其跌倒/坠床的根本诱因，透过问题的表象看本质，对症下药分析根除老年住院患者跌倒/坠床的条件。结果通过回顾性分析，对跌倒发生相关因素统计分析、归类，发现患者跌倒发生的特征与老年住院患者跌倒/坠床通常是自身的行动受阻、护理人员与家属均没有陪护在侧、夜间睡觉翻身与上厕所时跌倒/坠床等，其因素具有复杂性，并非单一的条件引起。结论针对老年住院患者跌倒/坠床的具体问题，采取了对应性的护理后，老年住院患者明显缩减了跌倒/坠床的次数，消除了患者跌倒/坠床后的恐惧感与无力感，对于患者的病情护理与心理护理有着双管齐下的良好作用。

简介：摘要目的观察应用根本原因分析法（ＲＣＡ）在降低非计划性拔管（ＵＥＸ）事件中的效果，探讨如何避免发生UEX。方法通过应用根本原因分析法对2013年1月～12月某三甲医院91例非计划性拔管的护理不良事件进行分析UEX发生的类别、特点、确认根本原因，制定和执行护理流程，并与2014年1月～2015年12月发生98例非计划性拔管的护理不良事件进行UEX比较。结果UEX主要发生在晚夜间，特别是大夜班期间（占62.63%）；管道类型以胃管为主（占62.63%）；发生UEX的患者大多处于躁动（占64.85%）、无陪护状态（占67.03%）；且照顾患者的护士以低年资为主，68.13%的为N1层级。实施ＲＣＡ后非计划性拔管率明显下降（P＜０．０0１）。结论护理管理人员应根据UEX发生的特点制定针对性的预防措施，增加夜班人力，培训低年资护士。ＲＣＡ是降低非计划性拔管护理不良事件，提高临床护理质量与品质的有效的护理管理工具。

简介：【摘要】：目的：分析根本原因分析在减少创伤病人医源性皮肤损伤发生中的应用效果。方法：医院 急诊外科于 2018 年 1 月开始正式实施根本原因分析法，通过分析医源性皮肤损伤发生原因，并提出相应的预防措施，并将 2018 年全年医院 急诊外科 医源性皮肤损伤发生率与 2017 年全年发生率进行对比分析，评价根本原因分析法的应用价值。结果： 2018 年全年医 院急诊外科医源性皮肤损 伤发生率明显低于 2017 年（ P ＜ 0.05 ）。结论：通过分 析创伤病人医源性皮肤损 伤发生的根本原因并提出相应的改进措施，能够提高医疗服务的安全性，减少医疗事故的发生。