简介：【摘要】目的：探究护理记录书写质量提升中，急诊护理文书表格化存在的影响。方法：从2019年1月至2019年12月（急诊护理文书表格化前）急诊患者的护理文书中选取200份纳入对照组，从2020年1月至2020年12月（急诊护理文书表格化后）急诊患者的护理文书中选取200份纳入观察组。由护理记录书写质量控制人员对其进行检查，统计护理文书缺陷发生情况并利用自制护理记录书写质量评量表进行质量评价。结果：观察组共发生28处护理文书缺陷，低于对照组的141处，书写整体质量、病情观察与记录、护理信息记录、药品记录、护理实施记录各项缺陷发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05），各类缺陷表现中，观察组病情描述不准确、记录不及时、记录不吻合、记录错误、单位名称错误、用法用量记录不规范、方案实施后无记录、缺乏实施效果评价等发生率低于对照组（P＜0.05）。观察组护理记录书写质量评价中各维度评分以及总评分明显高于对照组（P＜0.05）。结论：急诊护理文书表格化的科学运用，利于护理文书缺陷发生率降低，利于急诊记录书写质量提高，可给予重视推广。

简介：摘要档案信息化已成为国际潮流，信息资源建设成为当务之急。以传统纸张为载体的保存方式，占据了大量的空间，需要特殊的环境，而且不方便查询，随着时间的推移，还面临着腐蚀、老化等问题。而将纸介质文件信息进行电子化处理，具有存储、管理、共享等功能，还可以减少文件库房占地，既节省保管设备和人员方面开支，又方便统计和进行远程查询。现以连云港市第一人民医院文书档案为例，谈谈我院将室藏档案通过扫描仪，扫描成图像文件，建立目录和索引，制作成电子文件过程中的一些心得体会。

简介：摘要目的浅议改进护理质控模式对提高护理文书书写质量的影响。方法选择2013年4月至2014年6月我院收集的80份护理文书作为研究对象，随机将

简介：摘要在医院的正常运行中，医院文书档案管理是医院管理工作的重要组成部分之一，必须注重其规范化发展，才能不断提高医院的整体管理水平。现代发展中，医院文书档案管理还存在着一些问题急需解决，本文就医院文书档案存在主要问题进行全面分析，提出医院文书档案规范化管理的实现思路，以促进我国医疗事业长远发展。

简介：摘要目的探讨实施临床路径管理对护理文书书写时间的影响。方法建立并实施临床路径，对30例纳入临床路径的患者同时应用临床路径护理篇和一般护理记录单进行记录并进行耗时比较。结果应用临床路径进行护理记录和应用一般护理记录单进行比较，前者耗时显著少于后者（t=-30.63，P＜0.01）。结论采用临床路径能够缩短护理记录书写时间，有助于提高护理工作效率。

简介：

简介：【摘要】目的：研究内科护理文书实施 PDCA循环模式的质量改进效果。方法：实验组 选择 200份 我院所收治的内科护理文书， 2018年 1月至 2019年 1月作为本研究的时间范围，参照组 选取 100 份 2018年 1月之前常规护理管理模式的内科护理文书 ， 对比 2组治疗评分及 护理文书缺陷情况。结果：实验组内科护理文书质量评分高于参照组，实验组内科护理文书不完整、不及时、不连贯、不规范、不准确等缺陷发生率低于参照组，组间具有明显差异， P＜ 0.05。结论：采用 PDCA 循环护理管理模式，能够提升内科护理文书质量水平，降低文书缺陷发生比例。

简介：摘要目的分析护理文书质量控制采用实施护士主导的效果。方法我院在内、外科系统开展了实施护士主导护理文书的质量控制活动，抽取2012年6月～2013年6月在我院内分泌科病例100份，其中分为两个部分，内分泌科实施护理文书质量控制的护士主导活动，分为对照组和观察组，观察组进行护士主导的护理文书质量控制方式，对照组进行简单的护理文书控制，两组进行病例比较和对比，分别为50份，分析和对比两组病例的情况，评价护士主导文书质量控制的实际效果。结果实施护士主导护理文书质量前后，两组病例的质量控制效果呈现明显差异，两组在责任心和业务能力等方面的控制结果不同，观察组明显优于对照组；实施护理记录质量控制前后的缺陷发生比较情况存在差异，对照组在各种相关的缺陷种类上面发生的例数明显多于观察组，表明实施之后的病例更加规范化，P<0.05表示对比有统计学意义。结论在医院实施护士主导护理文书质量控制，能够有效调动护理工作人员工作过程中的自信心和积极性，提升护理质量，缓解医患关系，改善治疗环境，；因此，值得在临床中推广及使用。

简介：摘要目的对能够提高全院护理文书的书写质量与水平，降低乙级病历的发生率，坚决杜绝丙级病历的发生进行研究。方法收集我院采取质量管理控制（CQI）的病人共300例进行研究。结果在采取CQI后，尽管仍然存在一系列相关问题，但是其发生频率却明显降低。结论医院如果能够加大护理文书的监督力度，可以显著提高护理文书的书写质量水平，降低乙级病历的发生率，坚决杜绝丙级病历的发生。

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简介：摘要目的通过检查手术护理文书书写存在的问题，提出改进措施，防范和减少医疗隐患，进一步提高手术护理文书书写质量。方法将2010年1月至2011年1月期间的手术护理病历，随机抽查出1194份，由手术室护理质量控制小组成员进行仔细审核，并在手术室护理质量安全管理会议上进行分析总结，提出改进措施。结果通过抽查、分析手术护理病历，发现手术护理文书书写存在缺陷，重点表现在手术护理记录漏项、内容填写不准确，需要进一步加强护士工作责任心，加强工作细节管理。结论只有认真找出问题，针对性的提出改进措施，同时，注重护理工作细节管理，才能提高护理文书书写质量。

简介：摘要目的提高手术室护理文书书写质量，保证护理记录的真实性、科学性和客观性。方法通过对在架病历和出院病历的检查，查找护理文书中存在的缺陷并进行原因分析，针对原因采取相应的干预措施。结果干预措施能全面提升护士护理文书书写的能力，使护理文书的质量得到保证。结论通过分析护理文书书写存在的缺陷原因，采取针对性的干预措施，组织学习，自查和互查结合，可提高护理文书书写的质量。

简介：摘要目的探讨持续质量改进在急诊护理文书书写管理中的应用效果。方法采用便利抽样法，选取2017年1月—2019年1月湖北文理学院附属医院急诊科护士为研究对象，2018年2月开始实施质量持续改进，本研究期间急诊科护理人员无明显变动。比较改进前后护理文书书写情况和护理不良事件发生率。结果实施护理文书书写问题持续质量改进后，急诊科护理文书书写时所存在的问题低于改进前；护理不良事件发生率低于改进前，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论实施持续质量改进可以有效降低护理文书书写中常见问题的发生，避免和减少护理不良事件的发生。

简介：摘要目的评价绩效管理在电子护理文书中的临床应用效果。方法选择本院实施绩效管理之后的80份电子护理文书，称为观察组；同时选择绩效管理实施前的80份电子护理文书，称为对照组。比较2组电子护理文书的完成以及书写质量。结果绩效管理实施后的观察组电子护理文件合格75例，合格率为93.7%，对照组电子护理文件合格50例，合格率为62.5%，结果具有统计学意义（P<0.05）；实施后观察组护理质量提升，工作人员业务水平提高，与实施前对照组相比，差异显著，结果具有统计学意义（P<0.05）。结论绩效管理科学性强，实用价值高，可有效提升电子护理文书的整体质量。

简介：

简介：摘要：近年来，随着我国科学技术的飞速发展，大数据，云计算等技术广泛应用，大数据时代信息技术在各行各业得到了广泛应用，尤其是云技术的出现让传统信息储存模式有了新的变化。在信息化背景下，医院文书档案管理也要积极进行调整，跟上时代发展步伐，通过对现代化技术的创新运用，能够实现档案管理质量与效率的提升，为医院医疗、科研和教学工作的顺利开展创造了良好条件本文将简述大数据环境下医院文书档案信息化管理的意义，针对当下与未来我国医院文书档案信息化的发展展开讨论，以期可以提出一些科学合理的见解。

简介：[摘要]目的：探究按照档案精细化类目管理在医院文书档案管理工作中的应用效果。方法：通过对2019年未进行档案精细化类目管理的收文档案724份为对照组，2020年按照归口科室归档的收文档案1062份为实验一组，2021年按照档案精细化类目管理的844份收文档案为实验二组，对比三组档案类目管理的快速查找率和移交档案类目的清晰完整率。结果：实验二组2021年度档案精细化类目管理方法的借阅查找速度超过对照组，移交综合档案的类目清晰完整度也明显优于对照组。结论：2021年度的档案精细化类目管理在医院文书档案管理工作中应用有显著效果，能够对快速查找文件，移交归档提供方便，提高工作效率，值得推广应用。

简介：摘要：目的：分析护理文书书写常见质量问题，探讨质量改进对策。方法：选取2022年8月~2023年1月护理文书250份（改进前），行常规文书管理，2023年2月~7月250例（改进后）强化质控管理。分析文书质量缺陷问题，比较改进前后文书质量问题。结果：护理文书问题比较，改进前发生率较高，改进后文书缺陷显著减少，前后差异显著（P＜0.05）。结论：护理文书常见质量缺陷主要为信息完整性、病情评估问题、数据信息错误等问题。通过加强文书质控，可有效改进护理文书质量。

简介：【摘要】目的：探究护理文书质控对护士绩效考核的应用效果。方法：选取我院2021.1-2021.12期间236份出院护理病历作为研究对象，将2021.1-2021.6期间接受正常质控管理方式的118份护理病历作为对照组；将2021.7-2021.12期间接受护理文书质控，并将质控结果纳入绩效考核的118份护理病历作为观察组。比较两组病历质控时间以及错误发生率，并关注两种质控方式下护理人员的满意程度。结果：对比两组病历质控时间，观察组较低，（P

简介：摘要：在医疗单位中病例档案非常重要，其是医疗科研工作的资料，也是对医疗纠纷进行处理的有效法律依据，而在病例档案中护理文书是十分关键的内容，其质量好坏会对医院整体护理水平造成直接影响。本文探讨了护理文书质量管理中法治教育的重要作用和具体应用，以期能带来思路借鉴价值。