简介：摘要目的对医院静脉配置药物的常见溶媒错误进行调查分析，促进临床用药的安全性和有效性的提升，减少药物不良反应的发生。方法对我院2018年第一季度静脉药物配置配置中心的不合理医嘱进行统计，针对其中的溶媒错误进行分析并探讨原因。结果在592份不合理医嘱中，其中溶媒种类不当占不合理医嘱的10.6%，溶媒用量不当占不合理医嘱的24.2%，由此可见，与溶媒相关的错误占比高达34.8%。结论静脉配置中心的不合理医嘱中，溶媒相关错误占比较大，药师在医嘱审核中要发挥其重要作用，及时干预临床不合理医嘱，保障临床安全合理用药。

简介：摘要目的探讨呼吸内科的用药错误常见的原因，并提出相应的管理对策。方法回顾性分析2015年12月—2016年12月在药疗过程中发生用药错误的护理差错事件18例，归纳总结给药错误发生原因，提出管理对策。结果18例用药错误护理差错中，护士未按要求核对患者资料的占50％。结论护士给患者实施治疗前未认真核对导致用药错误是最常见的原因，因此，应加强用药前核对，同时加强各个环节质量，尽量避免用药错误，保证患者生命安全。

简介：小儿生性活泼好动，在成长的过程中摔伤碰伤在所难免。因此，小儿受伤不可怕，可怕的是没有得到正确的治疗，造成许多后患。

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简介：摘要目的了解门诊西药房配方差错类型与原因，制定防范措施，降低出门差错风险。方法采用回顾性分析方法，对2015、2016两年门诊西药房发药药师核对时发现的配方错误的记录进行统计，分析差错的构成类型和产生的原因。结果2015年配方内差为0.12%、2016年为0.06%，2016年整体内差下降大，比2015年下降率达50%；差错类型主要为数量、混蓝、没贴时间间隔标签、品项错（药名相似、包装相似、错拿邻位药）、规格错、剂型错、没贴冰箱保存标签、相同成分不同厂家、其他等，数量错为主。结论通过制定针对性措施，可大大减低配方内差发生。

简介：摘要目的调查辽宁何氏医学院2015级护理专业学生（简称护生）在临床技能培训课中皮内注射操作考核中存在的常见问题，并提出解决办法，提高临床技能的教学质量。方法对本校2015级护理本科学生进行皮内注射（青霉素试敏）的操作考核，随机抽取的200名护生的考核成绩，对操作过程中存在的问题进行分析。针对存在的问题，在教学中持续改进。结果护生在该操作中对于未向病人解释用药目的占48%、抢救药品准备不全占49%、进针固定皮肤不紧占48%、进针角度过大占34.5%，对病人人文关怀及沟通较差43.5%。针对学生在皮内注射操作中存在的问题，加强基本要点的培训和讲解，使学生明确操作流程和评分标准，加强对病人实施人文关怀。结论护理实践教学中要结合临床实际进行讲解及考核，考核过程中应以模拟考核与标准病人相结合，以提高学生对操作目的和可能出现的问题的应对能力。

简介：摘要目的探究病案首页疾病诊断及编码错误调查及分析。方法随机抽检我院病案室2015年1月—2016年1月2000份病案数据进行分析。结果病案首页疾病诊断及编码错误192例，占9.6%。其中，主次诊断颠倒占23.4%、未应用编码原则占20.3%、混淆主要疾病诊断占20.8%，这三项是病案首页疾病诊断及编码错误的主要原因。结论需加强病案首页疾病诊断及编码错误调查，确保数据可靠。

简介：摘要目的对SBAR模式在降低产科护理交班错误中的应用效果进行观察、总结和分析。方法以我院产科2017年2月到2017年7月接收的1500例孕产妇按照床位设置分为观察组和对照组，将两组孕产妇的护士设为研究对象。其中对照组产妇采用常规床头交班方法，而观察组在此基础上采用SBAR模式进行交班，并使用PDCA循环，分析交班错误原因进行改进。对比两组孕产妇的临床护理效果和并发症发生情况。结果经分析，交班错误的原因主要有交接流程简单流于形式，专业知识匮乏，重点观察内容未交接、无相应的规范表格要求、责护对病人的十知道掌握较差等。在应用SBAR模式后，护士交接班的错误率降低，责护对孕产妇的十知道掌握情况较全面，产妇的满意度和功能恢复情况明显改善，上述差异均显著（P<0.05）。结论SBAR模式在降低产科护理交班错误中的应用效果显著，能够规范交班流程，提高交班效率，适合在临床广泛应用。

简介：摘要目的运用品管圈(QCC)手法降低用药错误的发生率，保证患者的用药安全。方法按选定圈徽、主题选定、活动计划拟订、对策实施与检讨、效果确认、标准化、检讨和改进等11个步骤实施活动，降低用药错误的发生率。结果骨科病区用药错误率由改善前13.4%降至改善后3.8%，下降幅度为71%，目标达成率107%。结论开展品管圈，不仅降低用药错误的发生，保证了患者的用药安全，圈员在解决问题能力、责任心、沟通协调、自信心、团队精神、积极性、品管手法、创新能力这几个方面都有了提高。

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简介：摘要目的通过成立护理文书质量控制小组，开展小组的持续督促，以期提升电子护理文书书写质量。方法自2016年1月—2016年12月，成立护理文书质量控制小组，小组以持续质量管理模式（plan-do-check-action；PDCA）为指导开展月督察，联合双层激励模式，带动护理人员及时、准确和客观填写电子护理文书。结果2016年1月—2016年12月，各类电子护理文书错误率逐渐下降，书写质量明显提高。结论护理文书质量控制小组管理模式能明显促进护理文书质量提高，减少电子护理文书书写错误率。

简介：摘要目的探讨在产科的临床护理中应用移动护理人员站（PDA）对用药错误率的控制作用。方法医院产科2016年10月在临床护理中应用PDA，对比常规模式应用期间的2017年7月-2016年9月和PDA应用期间的2016年10月-2016年12月产科临床护理中的用药错误率，并比较两个时间段的护理人员发放用药时间。结果PDA应用期间的用药错误率显著低于常规模式应用期间（P＜0.05），PDA应用期间的发放用药时间短于常规模式应用期间（P＜0.05）。结论在产科的临床护理中应用PDA可有效降低用药错误率，并可缩短护理人员发放用药时间。

简介：摘要目的分析给药错误的根本原因，探讨减少护士给药错误的有效措施。方法回顾分析护士给药错误事件368例，提取护理人员一般资料，统计给药错误的发生科室、时间、类型，运用根因分析法对给药错误原因进行深层次归因分析。结果护理人员配比不足、护士风险意识不强、药品相似等是导致给药错误的根本原因。结论根据给药错误的根本原因，强化查对制度、增加忙碌时段护理人员数量、采用药品标识管理等可减小或避免给药错误的发生。

简介：电能计量的准确性直接关系到供电企业和广大电力用户的经济利益。文章简述了三相三线电能表错误接线的判断原理，然后进一步分析三相三线电能表错误接线的判断方法。以三相三线制两元件有功电能表、电压互感器V/V接线B相接地为例，介绍了测量和判断的方法，通过现场测量接入电能表的电压、电流及其相互间的相位、相序，即可判断出电能表的接线方式。

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简介：摘要目的分析目标管理在降低心内科护士用药错误率的效果。方法我院在2017年4月—2018年4月收治就诊1000例患者，予以随机数字表法的分组形式将其平均分为观察组和对照组，每组各为500例。观察组行目标管理，对照组行一般管理，均给予两组患者相应药物，对护士的用药错误率、专业知识考核合格率以及患者满意度进行比较分析。结果观察组优于对照组，组间对比差异明显，（P<0.05）。结论目标管理能降低心内科护士的用药错误率，保证患者满意度的提升，在增强自身专业能力的同时，也能更好的维护医院形象。

简介：摘要目的探讨降低无菌手术器械包内物品错误发生率的措施。方法以我院实施无菌手术器械包物品错误控制管理的时间为分组依据（2016年6月20日），分别将2016年4月11日—2016年5月15日、2016年6月20日—2016年8月14日这两个时间段划分成对照组、观察组两个组别。分别给予两组常规护理、无菌手术器械包物品错误控制管理，观察无菌手术器械包内物品错误发生率及管理进步率。结果观察组手术器械包内物品错误发生率低于对照组（P＜0.05），管理进步率68.89%。结论无菌手术器械包物品错误控制管理的应用，可有效降低手术器械包内物品错误发生率。

简介：目的对门诊挂号错误的原因进行分析,通过成立品管圈,提出干预对策.方法：选取2017年1月16日-2017年2月26日挂号的21560人次,对比干预后的2017年7月15日-2017年8月31日挂号的32637人次,计算出干预前后门诊分诊的错误率和进步率.结果：总错误率由原来的1.5%下降为0.46%,低于目标值0.8%.结论：通过优化门诊就诊流程,对分诊的人员进行培训,增加门诊楼层索引、标识标牌、门诊就诊须知及服务范围介绍,加强责任心,提高服务质量,完善医院的管理制度等对策,可以显著降低门诊分诊错误率.

简介：摘要目的通过对使用PDA后发生给药错误的原因分析，针对性采取有效的防范措施，减少不良事件的再次发生，提高护理质量。方法采用回顾式的方式进行分析。结果制定了我院PDA的输液和加药流程，制定了相关规章制度。结论通过我们对这次不良事件的学习，分析原因，找出根源，吸取教训，提出改进措施，制定我院PDA的输液和加药流程、制定相关规章制度，防止类似错误再次发生，保障患者和护士的安全。