简介：摘要目的对本院出院病案首页主要诊断错误因素分析，提高病案首页主要诊断填写质量。方法抽查我院2016年出院患者病案资料，找出病案首页主要诊断选择错误病案，通过分析错误产生原因。结果抽查出院病案250例，主要诊断选择错误30例。主要原因为死亡病人将呼吸循环衰竭作为主要诊断；未选择病因明确的诊断作为主要诊断，而错误选择临床表现；癌症病人死亡未根据病人的实际情况和按照肿瘤主要诊断原则选择恶性肿瘤作为主要诊断，而错误选择其他诊断为主要诊断。结论病案首页主要诊断选择错误率高，存在普遍性，通过相关专业培训，提高病案首页主要诊断选择的正确性。

简介：摘要目的减少中药调剂的差错发生，更好的提高医疗服务的质量，增加患者对中药调剂的满意度。方法选取2015年1月到2016年2月本院发生的30例中药调剂差错，对这些调剂差错发生原因进行回顾性的分析，并对中药调剂差错的预防措施进行总结、探讨。结果30例中药调配差错中，有8例是由于审方发生错误，6例是由于调配差错，6例剂量出现错误4例没有交代清楚出现患者之间拿错药，5例由于医生处方错误。结论预防中药调剂差错的发生可以更好的保障患者的临床用药安全，提高患者的满意度，避免医疗纠纷发生。

简介：静脉用药调配中心（PharmacyIntravenousAdmixtureServices,PIVAS）是在符合GMP标准、依据药物特性设计的操作环境下,经过药师审核的处方或医嘱,由受过专门培训的药学技术人员和/或护理人员,严格按照标准操作规程,进行全静脉营养液、静脉用危害药物和抗菌药物等静脉药物的混合调配,为临床药物治疗与合理用药提供服务的机构或部门.

简介：目的：调查北京积水潭医院上报的242例老年患者用药错误报告,探讨保障老年患者用药安全、防止用药错误的对策。方法：根据北京积水潭医院安全用药监测网上报老年患者（≥65岁）用药错误报告,对错误发生场所、错误因素、差错内容、患者原患疾病等项目进行统计分析。结果：老年患者用药错误内容主要以用量（18.22%）、适应证（13.77%）、禁忌证（11.34%）为主;导致用药错误（medicationerror,ME）发生的因素主要为知识欠缺（18.72%）、疲劳（18.58%）及培训不足（14.86%）;涉及的药物中以抗感染药物、内分泌系统用药及心血管系统用药为多,按剂型大多为片剂及注射液。结论：医务人员应加强老年用药相关知识的学习,药师应着重审核老年患者用药中的用量、适应证及禁忌证,医疗机构应建立有效的慢病管理制度。

简介：摘要目的分析护士给药错误原因的分析，根据原因制定相应对策，确保患者用药安全。方法选取本院2014年7月-2016年7月期间各临床科室主动上报的74例护士给药错误事件作为研究对象，对给药错误事件进行回顾性分析。结果给药错误类型中给药时间错误、剂量错误、速率错误是发生率最高的类型，发生的主要原因则是查对不严格、操作不仔细、护理人员缺乏经验等造成。结论针对护士给药错误的具体原因，采取有针对性地培训安全用药质量标准，加强护理队伍的监管力度，创造良好的工作环境，能够有效避免和减少给药错误事件发生的几率，增加医患之间的信任度。

简介：摘要目的探讨用药错误护理不良事件原因分析及相关对策。方法选取2014年9月-2016年8月某三甲医院上报的223例护理不良事件作为观察对象，其中80例（35.87%）为用药差错，其中无一例对患者发生伤害，分析发生错误的原因，并提出针对性的防范措施。结果80例用药差错中输液瓶接错21例（26.2%），药物名字相似和剂量输入错误18例（22.5%），静脉注射药物配伍错误、药物外渗各11例（13.8%），药物错发或服用方法告知错误8例（10%），未遵医嘱按时执行6例（7.5%）、护士转录错误5例（6.2%）。结论明确用药错误护理不良事件的具体原因，强化药品监督管理，积极落实相关管理制度，提升护理人员的责任意识和安全意识，尽可能减少用药错误，保证患者用药和生命安全。

简介：目的提高医院用药错误和接近失误上报案例的主动性,防止或减少类似错误的再发生。方法2016年7月至2017年3月,按PDCA循环的分析工具,完善医院用药错误和接近失误的上报程序,树立员工主动上报的观念,并统计分析已发生的用药错误和接近失误,制订改善措施,持续改进。结果医院用药错误和接近失误的上报例数逐月上升并趋于稳定,医院已发生的用药错误和接近失误后期有明显改善。结论提高用药错误和接近失误的上报以及针对性改进措施可明显改善医院用药安全问题。

简介：摘要通过对1起自体输血过程中出现的交接错误的护理不良事件进行分析，通过鱼骨图、PDCA方法对此护理不良事件进行分析、计划、实施、检查和处理。实施后连续6个月进行追踪检查，无一例护理差错出现。规范使用PDCA循环，可以让护理管理者清晰的分析和处理问题，保障护理安全。这次采用PDCA方法对该次的护理不良时间进行追溯和分析，制定流程，完善制度，避免类似的事件发生。先报道如下。

简介：目的探讨分析妇产科医生避免治疗用药错误的方法及效果。方法对2014年6月—2015年6月收治的1000例患者资料进行分析,对两个不同时间段用药错误事件的发生率进行比较。结果实施规范化管理模式后,共出现5名妇产科医生治疗用药错误事件,占比0.5%;实施规范化管理模式前,共出现86名妇产科医生治疗用药错误事件,占比8.6%,两组数据比较差异有统计学意义（P〈0.05）。结论实施规范化管理模式能够有效降低用药错误的发生率,避免和防范纠纷和事故的发生。

简介：摘要目的减少用药错误。方法对医院出现用药错误的类型和原因进行分析,探讨防范用药错误的原因和措施。结论加强管理，健全制度，提高人员素质，最大程度减少用药错误的发生。

简介：摘要目的探讨品管圈在降低妇科护理用药错误率的应用效果。方法选取2015年4月—2016年4月我院妇科的住院患者320例为研究对象，按照随机分配的方法分为对照组和实验组各160例，对照组给予常规护理，实验组给予品管圈护理管理模式，对比分析两组患者中用药错误的发生率。结果实验组用药错误率为7.5%，不良事件总发生率为3.13%，显著低于对照组（P<0.05）；实验组患者总体护理满意率为96.88%，明显高于对照组满意度85.00%（P<0.05）。结论品管圈护理管理模式能有效降低护理过程中用药错误率，提升护理人员的积极性。

简介：目的运用根本分析法探究护理用药错误的根本原因,从系统层面制定改善措施,减少用药错误的发生。方法按照根本原因分析法（rootcauseanalysis,RCA）的4个步骤和程序,对护理用药错误事件进行管理,立足于组织系统探究护理用药错误事件的根本原因和改进措施,并保证改进措施得以有效落实。结果实施RCA后,护理用药错误少于实施前,差异具有统计学意义（P=0.024）;患者对护理用药的满意率由实施RCA前的90.00%提升为实施后的95.24%,差异具有统计学意义（χ2=4.214,P=0.040）。结论根本原因分析法能够有效减少护理用药错误的发生,保障患者用药安全。

简介：摘要目的研究分析当前本院门诊药剂师药品调剂错误现状，并分析错误的具体原因，提出预防和改进措施。方法选择在2015年1月至2015年12月期间的902586张处方，统计分析药品调剂错误情况。结果902586张处方中共发现68张处方存在调剂错误，调剂错误发生率为0.075%，其中数量错误36张（52.94%）、规格错误8张（11.76%）、药名错误24张（35.29%）；主要因素为药师因素、医师因素、患者因素、生产企业因素。结论通过改进采购流程、提高药师职业素养、增强患者自我鉴别能力并加强处方规范化，可有效减少药品调节错误的发生，促进临床安全用药。

简介：摘要目的探讨品管圈在降低手术费用初次录入错误率的应用效果。方法成立品管圈活动小组，确定以“降低手术费用初次录入错误率”为活动主题，把握现状，设定目标，分析原因及制订对策并实施。结果通过品管圈活动，手术费用初次录入错误率由活动前的18%下降到6.93%，目标达标率为112.38%，改善幅度为61.5%，圈员自评8项素质能力均正向成长。结论运用品管圈活动，进一步规范手术费用初次录入，提高医院服务质量，避免因手术费用录入错误引发的医疗纠纷，提高发现问题、解决问题的能力，增强护士参与管理意识和团队凝聚力。

简介：摘要目的通过品管圈活动查找入院患儿疼痛评估单书写错误的原因，运用品管手法降低入院患儿疼痛评估单书写错误率。方法2016年1月-6月运用品管手法调查儿外二病区入院患儿疼痛评估单书写错误原因，针对原因进行解析，制定并执行了干预措施。结果入院患儿疼痛评估单书写错误率由改进前的47.5%下降至16.5%，目标达标率为102%，进步率为65.3%，通过雷达图显示圈员的解决问题能力、责任心、沟通协调、自信心、团队凝聚力、积极性、品管手法、和谐度等8项无形指标均得到了提高。结论品管圈活动能有效降低入院患儿疼痛评估单书写错误率，提高护理书写质量。

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简介：摘要目的探讨品管圈活动在减少精神科住院患者口服给药查对错误发生率的应用效果。方法成立品管圈活动小组，选定减少精神科住院患者口服给药查对错误发生率为活动主题，采取拟定活动计划、现况把握、目标设定、解析、对策拟定、对策实施与检讨、效果确认等措施对就诊流程进行持续改进。结果开展品管圈后口服给药查对错误发生率目标达标率为123.5%。进步率为74.8%，均达到预期目标。口服给药查对错误由开展前的（10.5±2.34）件，降到开展后的（2.1±1.14）件，差异有统计学意义(t=4.25，P<0.05)。医生对护理工作满意度由实施前的89.5％，提高到开展后的96.2％，显著高于实施前,且差异有统计学意义(χ2=8.8，P<0.05)。结论品管圈活动可以减少精神科住院患者口服给药查对错误发生率，提高护理质量，保障患者安全。