简介:摘要:目前ST段抬高型急性心肌梗死( STEMI)的治疗首先考虑经皮冠状动脉介入治疗( PCI)。但是,有超过一半的 STEMI患者存在冠状动脉多支血管病变( MVD)[ 1 ~ 3]。与单支血管病变相比, MVD 患者具有较高的早期和远期死亡率,反复心肌缺血、再发心肌梗死等不良心血管事件( MACE)的发生率也较高[ 3],影响患者预后。美国心脏病学会指南推荐,对于符合要求的 STEMI患者,可以对梗死相关动脉及至少 1个非梗死相关动脉实施 PCI( MV-PCI)。最近的一些随机试验和荟萃分析显示,针对血管造影显示有狭窄的非犯罪血管,立即 PCI也能起到作用。但根据临床现实和目前大多的试验分析和荟萃分析显示:与择期完成多支 PCI和仅对犯罪血管处理相比, MV-PCI在心脏性死亡、不良心脏事件等方面发生率均较高。不推荐对 MVD STEMI患者实施 MV-PCI,对于 MVD STEMI合并心源性休克和心脏骤停的患者也是如此。择期完成多支 PCI可能仍是大部分患者应采用的治疗策略。但是随着器械技术、医生素质、抗栓药物和降脂药物等的不断发展,以后在多支血管病变的处理中 MV-PCI会不断增多。
关键词:冠状动脉多支血管病变; ST段抬高型心肌梗死; PCI策略选择 多支血管病变的 STEMI( MVD STEMI)患者由于高死亡率,预后较差,所以在临床中特别需要关注,目前针对 MVD STEMI患者主要有三种 PCI策略:仅对梗死相关动脉行 PCI( culprit PCI),同时对梗死相关动脉及至少 1个非梗死相关动脉实施 PCI( MV-PCI),以及对梗死相关动脉实施 PCI后择期对非梗死相关动脉行 PCI( staged PCI)。尚无充分的试验确证哪一种是最优的选择。现就ST段抬高型心梗合并冠状动脉多支血管病变患者的 PCI策略选择进行综述。 一 同时对梗死相关动脉及至少1个非梗死相关动脉实施PCI /完全血运重建(MV -PCI) 急性 STEMI患者往往伴有全身炎症反应、凝血和内皮功能的异常,所以斑块的不稳定性不仅在梗死相关血管中出现,也会累及非梗死相关血管,及时采取完全血运重建可能会进一步稳定了其他危险病变[ 4~ 6]。在 PRAMI等的随机对照研究中[ 7],将梗死相关动脉 PCI组和完全血运重建组( PCI治疗包括对狭窄超过 50%以上的非梗死相关血管)进行对比观察。完全血运重建 PCI组虽然透视剂量和对比剂用量均增加、手术时间延长,但是梗死相关动脉 PCI组的并发症发生率与其相当( P=0.84)。在 23个月随访期内,梗死相关动脉 PCI组( 231例)非致死性心肌梗死、心脏性死亡和顽固性心绞痛联合终点(主要终点)发生率为 23%,完全血运重建组( 234例)为 9%。完全血运重建组顽固性心绞痛以及非致死性心肌梗死发生率降低,作为次要终点的再次血运重建率亦降低。其中心脏性死亡( HR 0.34, 95%CI 0.11 ~ 1.08,P=0.07) ,顽固性心绞痛 (HR 0.35, 95%CI 0.18 ~ 0.69,P=0.002) ,非致死性心肌梗死 (HR 0.32, 95%CI 0.13 ~ 0.75,P=0.009) ,再次血运重建( HR 0.30, 95%CI 0.17 ~ 0.56,P< 0.001)。 Mylotte 等[ 8]在一项研究中从 11530例 STEMI患者中选出 266例合并心源性休克和心脏骤停的患者,其中仅单支血管病变患者 97例,合并多支血管病变患者 169例;多支血管病变者被分为 culprit PCI 组( n= 103)和 MV-PCI组(n= 66),主要观察终点为术后 6个月生存率。该研究的结果提示 MV-PCI 组术后 6个月生存率高于 culprit PCI组。这一项多中心、前瞻、观察性研究表明,对 STEMI合并心源性休克和心脏骤停的患者行 MV-PCI可提高患者的短期生存率,改善预后。 二 梗死相关动脉实施 PCI后择期对非梗死相关动脉行 PCI(staged PCI) 一些相关研究认为急性 STEMI患者整体处于不稳定状态,梗死处的心肌细胞十分脆弱,此时非梗死相关血管通过剩余血流和侧支血流相对稳定一些,若此时也处理非梗死相关血管,可能会进一步损伤正常的心肌细胞[ 9-10]。 Kornowski等[ 11]在观察性研究中( HORIZONS-AMI 试验)将入选的多支血管病变接受 PCI 的 668 例 STEMI患者,分为 MV-PCI组 ( 275 例 ) 和 staged PCI组 ( 393 例 ) 。 1 年后进行统计学分析发现, staged PCI组的主要不良心血管事件 ( MACE) ( 包括再次梗死、死亡、缺血驱动的靶血管血运重建和卒中 ) 发生率有降低趋势,并且支架血栓发生率、全因死亡率和 TIMI 严重出血率降低,而这两组的缺血驱动的靶血管血运重建率和再梗死率相差无几,详见表 1。即使分析仅限于“真正择期”处理非罪犯病变 ( TIMI 0~ 2级血流血管的病变除外 ) , MV-PCI组的全因死亡率 ( 1.3% 比 8.0% , P = 0.04) 和心脏性死亡率 ( 0% 比 4.9% , P = 0.05) 均高于 staged PCI组。 项目 MV -PCI( 275例) Staged-PCI( 393例) P值 全因死亡率 9.2 2.3 < 0.0001 再次梗死率 6.5 4.7 0.29 缺血驱动的靶血管血运重建率 8.9 8.1 0.66 主要不良心血管事件发生率 18.1 13.4 0.08 明确的支架血栓发生率 5.0 1.6 0.01 TIMI严重出血率 4.0 1.3 0.02 表 1 staged PCI和 MV-PCI主要不良心血管事件和 TIMI严重出血率比较 ( % ) 三 仅对梗死相关动脉行 PCI( culprit PCI ) 目前很多文献指出急诊 PCI应仅针对梗死相关动脉,而不应牵涉非梗死相关动脉。欧洲心脏病学会指南支持 ST段抬高型心肌梗死合并冠状动脉多支血管病变仅需行靶血管血运重建,除非患者伴有心源性休克或在靶血管成功 PCI后病变高度不稳定且进行性缺血。但目前已有一些研究发现,对于 MVD患者,在已对梗死相关动脉行急诊 PCI的同时,建议处理非梗死相关动脉。 Politi 等[ 12]采用不同 PCI方案对 214例 MVD STEMI患者治疗,随访 2.5年发现,近一半行 culprit PCI的患者中至少发生 1项 MACE,明显高于 MV-PCI 组与 staged PCI 组,且 culprit PCI组心脏性死亡发生率、再次血运重建率及再入院率亦较高。近年来越来越多的文献不支持 culprit PCI,但仍缺乏大量循证医学的论证。 讨论: 综上的各项试验对比和荟萃分析仍有不足之处,在多支冠脉病变的患者中如何选择最佳的治疗方案,仍需大规模的临床数据和试验分析加以证明。但我们不难看出,对于多支冠脉病变的患者,越来越多的文献建议不仅要处理梗死相关血管,也要对相对严重的非梗死相关血管做相应的处理。大多的争论在于何时以何种策略行非梗死相关动脉 PCI最优。目前大多的文献支持行择期 PCI,认为择期 PCI不仅降低早期和远期死亡率、再发心肌梗死等不良心血管事件( MACE)发生率,而且与 MV-PCI相比更减少了患者手术风险和术后相关并发症的发生。但根据 2015年来的一些最新荟萃分析、 PRAMI研究以及 CvLPRIT等研究分析显示,对部分合并多支血管病变的 STEMI患者干预非梗死相关动脉可能安全且获益。美国 2015年 STEMI 防治指南更新中,建议对血液动力学稳定、 STEMI合并多支病变患者,可考虑对梗死相关动脉及至少1个非梗死相关动脉同时实施 PCI。根据中国 PCI指南( 2016)推荐,合并多支病变的 STEMI 患者在血液动力学稳定情况下择期完成非梗死 PCI,也可考虑对梗死相关动脉直接 PCI同时完成非梗死相关动脉的 PCI。对于合并严重心力衰竭和心源性休克的 MVD STEMI患者,根据指南建议,罪犯血管和非靶血管的 PCI可由经验丰富的医师完成。目前 staged PCI可能仍是大部分患者采取的措施。 MV-PCI策略仍然具有很高的风险,但我们也认识到 PCI的策略选择应该考虑个体化,并且会随着医学技术的进步不断地发生变化,新型生物可降解涂层药物洗脱支架的发展应用,完全可吸收支架的临床应用,新型抗凝、抗血小板药物、他汀类药物的不断发展以及医生素质和患者术后保健方法的不断提高, MV-PCI策略会较以前更多地成为医生的选择。 参考文献 Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, et al.Comparison ofearly invasive and conservative strategies in patients with unstablecoronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitortirofiban[ J] .N Engl J Med. 2001, 344(25):1879-1887. 2. Mcpherson JA, Maehara A, Weisz G, et al.Residual plaque burden in patients with acute coronary syndromes after successful percutaneous coronary intervention[J].JACC Cardiovasc Imaging.2012,5(3 Suppl):S76-S85. 3. Sorajja P, Gersh BJ, Cox DA, et al.Impact of multivessel diseaseon reperfusion success and clinical outcomes in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction[ J] .Eur Heart J. 2007,28(14):1709-1716. 4.Goldstein JA,DemetriouD,Grines CL,et al.Multiple complex coronary plaques in patients with acute myocardial infarcation[ J].N Engl J Med.2000,343(13):915-922. 5.Ambrose JA.In search of the “vulnerable plaque”:can it be localized and will focal regional therapy ever be an option for Cardiac Prevention[J].J Am Coll Cardiol.2008,51(16):1539-1542. 6.王文静 .急性心肌梗死早期再灌注的临床分析及意义 [ J]。实用心脑肺血管杂志。 2012,20(7):1221. 7. Wald DS,Morris JK, Wald NJ, et al. Randomized trial of preventive angioplasty in myocardial infarction.N EngJ Med 2013,369: 1115-1123. 8.Mylotte D, Morice MC, Eltchaninoff H, et al.Primary percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction, resuscitated cardiac arrest, and cardiogenic shock: the role of primary multivessel revascularization[J].JACC Cardiovasc Interv.2013,6(2):115-125. 9.Levine GN,Bated ER,Blankenship JC,et al.2011ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention:a report of the American college of cardiology foundation/American heart association task force on practice guidelines and the society for cardiovascular angiography and interventions[ J].Circulation.2011,124(23):e574-e651. 10.李文慧、马建琴、宋彦恩 .急性心肌梗死 PCI中无再流现象的预防 [ J].疑难病杂志 .2009,8(11):700-702。 11.Kornowski R,Mehran R,Dangas G,et al. Prognostic impact of staged versus "one-time" multivessel percutaneous intervention in acute myocardial infarction: analysis from the HORIZONS-AMI ( harmonizing outcomes with revascularization and stents in acute myocardial infarction) trial. J Am Coll Cardiol.2011,58: 704-711. 12.Politi L, Sgura F, Rossi R, et al.A randomised trial of target-vessel versus multi-vessel revascularisation in ST-elevation myocardial infarction: major adverse cardiac events during long-term follow-u[J].Heart.2010,96(9):662-667.简介:【摘要】目的:探究围手术期护理在缺血性脑血管病变造影介入手术患者中的应用效果。方法:选取 2017年 7月至 2018年 7月期间收治的 80例缺血性脑血管病变患者,均采取造影介入手术治疗。以信封法将所有患者随机分入对照组( 40例)与研究组( 40例)并分别为其采取常规护理、围手术期护理。对比两组的术后并发症发生率、护理满意度。结果:研究组术后并发症发生率为 7.5%,低于对照组 27.5%的术后并发症发生率;同时,研究组护理满意度为 97.5%,高于对照组 82.5%的护理满意度,差异均有统计学意义( P< 0.05)。结论:为缺血性脑血管病变造影介入手术患者采取围手术期护理可以有效提高护理满意度并预防术后并发症发生。
简介:[摘要]目的 分析外周血管介入治疗围手术期严重并发症。方法 对院内50例外周血管介入治疗围手术期严重并发症患者临床病例资料回顾性分析,对患者并发症类型及预后进行统计。结果 本组50例发生严重并发症患者中,肝功能衰竭发生率最高(26.00%),其次为意识障碍、粒细胞缺乏症(24.00%),少数患者发生右股动脉穿刺点血管夹层、抗凝与溶栓腹部渗血。13例肝功能衰竭患者经对症治疗后12例患者逐渐恢复,但1例患者基于发病急且病情严重而死亡;12例粒细胞缺乏症患者经对症治疗后均缓解;12例意识障碍患者经治疗后均缓解;4例导管打结患者经处理后恢复;其他患者对症处理后均恢复。结论 外周血管介入治疗围手术期严重并发症以肝功能衰竭与意识障碍等为主,与用药合理性等因素相关,可通过严格掌握适应症与合理用药予以防控。
简介:摘要:目的:对肾功能衰竭合并心血管病患者的血液透析护理方案及其效果进行分析和对比。方法:本次实验对象为肾功能衰竭合并心血管病患者,本次实验在2019年7月初开始实施,正式结束时间为2020年12月,实验对象人数为80人。将患者按照随机编号方式分为对照组及实验组,两组患者均接受血液透析。对照组患者实施常规护理方案,实验组患者实施综合护理方案,对两组患者护理认可度、并发症出现情况进行分析和对比。结果:对本次实验进行系统的分析,92.50%及82.50%分别为实验组及对照组患者护理认可度,组间数据相比后者较低,差异较为凸显,(p<0.05);对本次实验进行全面的分析,7.50%及22.50%分别为实验组及对照组患者并发症出现概率,组间数据相比后者较高,差异较为凸显,(p<0.05)。结论:在肾功能衰竭合并心血管病患者的血液透析护理中综合护理方案的应用价值高于常规护理方案,综合护理在提高患者护理认可度、降低血液透析并发症出现概率方面作用较为突出。
简介:【摘要】目的:观察丁苯酞软胶囊治疗脑小血管病的疗效,为该病治疗提供更多临床依据。方法:将 80例脑小血管病患者按随机数字表法分为对照组和观察组,各 40例。对照组给予降压、抗血小板等常规治疗,观察组在对照组治疗基础上给予丁苯酞软胶囊。比较两组治疗前后细胞因子水平值,并统计治疗总有效率。结果:两组治疗后的 ET-1和 vWF较治疗前明显降低( P<0.05), NO明显升高( P<0.05);且观察组治疗后的 ET-1、 vWF和 NO水平值均明显优于对照组( P<0.05)。观察组的临床治疗总有效率明显高于对照组,差异有统计学意义( P<0.05)。结论:丁苯酞软胶囊治疗脑小血管病可有效调节血管内皮损伤因子水平,缓解内皮损伤,改善血管内皮功能,提高临床疗效。
简介:摘要:目的:探究对缺血性脑血管病介入治疗术后观察与护理的临床效果评价分析。方法:选取 2019年 1月 -2019年 12月在我院神经内科的缺血性脑血管性介入治疗的 60例患者作为研究对象。将 60例患者以随机抽签的方式分为研究组 30例、参照组 30例。为参照组患者提供常规护理干预,为研究组患者提供康复护理,观察两组患者的并发症发生率及护理满意度,并对其进行比较、分析。结果:研究组患者的并发症发生率明显少于参照组,差异具有统计学意义( P<0.05);研究组患者对护理的满意度明显高于参照组,差异具有统计学意义( P<0.05)。结论:在缺血性脑血管介入治疗术后实施康复护理,其不仅能够有效地控制并发症的发生,还能够强化神经内科的护理质量,继而增强患者对护理的好感度,确保患者能够快速的康复。
简介:摘要: 目的 观察 2 型糖尿病合并心脑血管病的临床内科治疗措施。方法 选取我院 2017 年 4 月~ 2018 年 4 月收治的 40 例合并心脑血管病的 2 型糖尿病 患者作为观察组,选取同时期收治的 40 例单纯 2 型糖尿病患者作为对照组,对两组患者的治疗效果进行分析,同时观察心脑血管的诱发因素。结果 观察组的治疗总有效率与对照组之间差异无统计学意义( P>0.05 );对照组患者在心脑血管诱发因素等多个方面均低于观察组,差异有统计学意义( P<0.05 )。结论 针对 2 型糖尿病合并心脑血管疾病的患者一定要对诱发疾病的因素充分了解,做好预防工作,从而提升患者的生存质量,保障患者生命健康。