腰椎后路椎体间融合术（PLIF）术后并发脑脊液漏感染病例分析1例及文献学习

腰椎后路椎体间融合术（PLIF）术后并发脑脊液漏感染病例分析1例及文献学习

汪琦 孙兆舜  杨富承  马江斐  吴茂成(通讯作者）

吉林省延边大学附属医院 吉林省 延吉市 133000

[摘要]目的 对腰椎后路椎体间融合术（Posterior interbody fusion of the lumbar spine，PLIF）后发生硬脊膜撕裂导致脑脊液漏引起感染的1病例进行分析及文献学习。

背景：目前，随着全国老龄化趋势的不断增加，退行性腰椎疾病越来越引起医疗保健提供者的关注[1]，腰椎管狭窄症(LSS)是一种常见的疾病，PLIF手术治疗LSS是一种常见的手术方式[2]，而且LSS随着人口的老龄化而增加。据报道，LSS术后并发症的发生率在2.1%和21.9%之间[3]。后路椎体间融合术(PLIF)作为治疗腰椎管狭窄症（LSS）的经典术式，具有切除范围广、减压彻底的优势。同样也存在着严重并发症，本例病例以我院PLIF术后发生硬脊膜撕裂导致脑脊液漏引起感染的病例进行学习。

[关键词]PLIF；腰椎管狭窄症；腰椎退行性病变；并发症；硬脊膜撕裂；脑脊液漏；感染

1.临床资料：

患者，女，72岁，5.5个月前因腰椎管狭窄症在我院接受了腰椎后路椎管减压、椎间植骨融合、内固定术，术后出现迟发性脑脊液漏，经我院治疗后出院。近日因头痛来我院腰椎穿刺行脑脊液生化、常规，考虑为腰椎术后蛛网膜下腔感染，遂收入我科，入院体温36.0℃，查体：自主体位，下腰部正中见长约8cm的手术瘢痕，无红、肿、热、痛，腰部自主活动可，双下肢肌力及皮肤触痛觉正常，腰椎MRI示腰椎术后改变，棘突旁及邻近皮下软组织见条状T2WI呈高信号影。2024.2.4在手术室全麻下行1.硬脑膜补片修补术2.脊柱内固定装置去除术3.皮肤和皮下坏死组织切除清创术，术中完整取出4枚椎弓根螺钉和2枚固定棒，探查见腰椎左侧两枚螺钉间术区形成假性囊肿，且左侧腰5螺钉水平硬脊膜可见5mm大小裂口，与假性囊肿相同，创面周围见肉芽组织增生，用刮匙小心清除坏死物质，用适合大小的硬脑（脊）膜补片进行硬脊膜修补，用大量生理盐水冲洗术区，术区置两枚引流管，用可吸收缝合线逐层缝合伤口。

讨论：

2.1、硬膜囊意外撕裂被认为是腰椎手术中最常见的并发症，有报道称其发生率从1.8%到高达17%不等[4]。意外硬脊膜撕裂（DT）既可以在术中发现明显的撕裂、脑脊液漏或两者都存在，也可以在术后出现体位性头痛、发热以及持续的透明引流时被怀疑。Ronen Blecher[5]等学者通过认为 DT 最常发生在下手术野，局部解剖特征（如腰椎硬脊膜前凸、增宽）可能是导致所观察到的 DT 倾向于发生在下手术野的原因之一，其次是中手术野和上手术野。在矢状面，最常受累的位置是靠近神经根的部位，其次是硬膜囊的背侧。

2.2、腰椎内固定术后感染是一个相对常见的并发症, 常发生于暴露广泛、手术时间长、合并其他疾病的患者。进行脊柱后路内固定手术的患者一旦术后发生深部感染, 所引发的后果往往极为严重。目前对于腰椎内固定术后感染的治疗存在诸多争议, 主要有以下两点。

一、腰椎内固定术后感染是否保留内固定

脊柱内固定术后深部感染是否取出内固定目前尚存在争议, 但综合文献报道, 我们可以从以下几个方面考虑是否保留内固定:（1）感染时间, 对于早期感染患者, 由于发现时间短, 内固定周围的蛋白多糖包膜尚不成熟, 手术区域椎体尚未融合, 多数学者认为通过清创, 伤口引流,结合全身和局部应用抗生素, 感染可以控制, 内固定可以不取;相反, 如果感染持续时间较长, 炎性组织刺激导致椎弓根螺钉周围骨组织吸收, 而出现螺钉松动, 应考虑行内固定取出。（2）细菌毒力, 如果伤口培养出毒力较强的细菌, 如金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌等, 单纯清创可能难以奏效, 需要考虑取出内固定。（3）感染侵犯椎间隙, 如椎间隙亦有脓液, 一般后路清创很难彻底, 可考虑行内固定取出。（4）椎弓根螺钉孔道内是否有脓液, 如脓液侵入螺钉孔道内, 一方面难于彻底清创, 另外螺钉容易松动而失效, 可考虑行内固定取出。

二、腰椎内固定术后感染的治疗方法

目前治疗腰椎后路术后深部感染的措施包括:局部清创、灌洗引流和负压封闭引流术等, 同时依据伤口细菌药敏培养结果全程足量应用抗生素，其中局部清创、灌洗引流适用于小面积的软组织感染损伤，当大面积深部开放伤口无法闭合时, 选择负压封闭引流（VSD）[6]治疗效果较好。

参考文献：

[1]Xu L, Sun X, Huang S, Zhu Z, Qiao J, Zhu F, Mao S, Ding Y, Qiu Y. Degenerative lumbar scoliosis in Chinese Han population: prevalence and relationship to age, gender, bone mineral density, and body mass index. Eur Spine J. 2013 Jun;22(6):1326-31. doi: 10.1007/s00586-013-2678-8. Epub 2013 Jan 30. PMID: 23361532; PMCID: PMC3676573.

[2][1]马晓敏,董军峰,张鹏.腰椎管狭窄症的手术治疗现状[J].巴楚医学,2021,4(04):125-128.

[3][1]王森,董冬,黄跃华.老年综合评估(CGA)对腰椎管狭窄症术后早期并发症的预测价值[J].颈腰痛杂志,2021,42(06):833-837.

[4]Bosacco SJ, Gardner MJ, Guille JT. Evaluation and treatment of dural tears in lumbar spine surgery: a review. Clin Orthop Relat Res. 2001 Aug;(389):238-47. doi: 10.1097/00003086-200108000-00033. PMID: 11501817.

[5]Blecher R, Anekstein Y, Mirovsky Y. Incidental dural tears during lumbar spine surgery: a retrospective case study of 84 degenerative lumbar spine patients. Asian Spine J. 2014 Oct;8(5):639-45. doi: 10.4184/asj.2014.8.5.639. Epub 2014 Oct 18. PMID: 25346817; PMCID: PMC4206814.

[6][1]陈勇喜,农新盛,黄超,等.负压封闭引流技术治疗脊柱内固定术后伤口深部感染12例[J].广西医科大学学报, 2013, 30(2):2.DOI:10.3969/j.issn.1005-930X.2013.02.055.