经远端桡动脉入路途径在外周介入手术中的应用

经远端桡动脉入路途径在外周介入手术中的应用

解思涛 王龙 张凤娇 唐旭 李海涛 许蕾

鸡西市人民医院  158100

摘要:目的:观察经远端桡动脉入路途径代替经桡动脉或股动脉入路途径行外周血管介入手术的临床应用。方法:以2022年1月至2023年6月于医院行外周介入手术的20例患者为研究对象,以患者病历建立时间先后顺序作为分组依据,分为对照组与观察组各10例.对照组采用经桡动脉或股动脉穿刺外周血管介入治疗,观察组患者采用经远端桡动脉穿刺外周血管介入治疗,比较两组患者的并发症情况与临床观察指标.结果:与对照组相比,观察组患者的并发症发生率较低,临床观察指标较优,进行比较的相关数据间有统计学意义(P<0.05).结论:经远端桡动脉穿刺入路代替经桡动脉或股动脉穿刺行外周血管介入诊疗的临床效果十分显著.

研究背景：经远端桡动脉入路已是冠脉介入诊疗的常规路径，与桡动脉或股动脉入路相比具有局部并发症少、患者舒适度高、改善患者预后等优点，已获得广泛认可与推荐。近年来，经远端桡动脉入路的外周血管介入也越来越受到重视，结合最新研究进展分析比较，经远端桡动脉入路外周血管介入的优势更为明显，使介入医生能了解和应用经远端桡动脉入路，进而使患者在介入诊疗过程中有更多获益。介入治疗的发展从一开始就以微创、成本更低、舒适为目标，在可能的情况下不断探索，不断创新，进一步造福患者。传统动脉血管内血管介入手术通常以股动脉作为穿刺入路。股动脉管径较粗，易触及，穿刺方便，可重复穿刺。股动脉穿刺行外周血管介入诊断、治疗，尤其对于弓下血管插管的操作，导管走行路径短、操控性好；此外，股动脉途径能使用较大的导管鞘，可以利用的各类型导管、器械也较为齐全；目前经股动脉入路（trans-femoral access， TFA）依然是外周血管介入手术的主要入路途径。常规桡动脉途径是目前外周介人治疗的可选途径,但是存在桡动脉闭塞、桡神经损伤、桡动脉痉挛后穿刺困难等缺点。因此,部分医生提出远端桡动脉入路途径，该途径具有定位方便、能更好地保证近端桡动脉开放、术后易止血、节约手术费用、可以作为近端桡动脉闭塞逆行再通的入路、对近端桡动脉损伤少、左侧鼻烟壶区远端桡动脉途径可使术者操作更舒适等优点,但同时也存在远端桡动脉直径偏小、穿刺难度大、学习曲线长、不利于使用大型号(7F以上)的导管手术,与常规桡动脉导管长度不匹配等缺点。对于远端桡动脉直径偏小及身高体长的患者尽量不选择该入路,对于常规桡动脉途径操作不熟练的术者也尽量不选择该人路。经远端桡动脉穿刺术是2017年国内开始冠脉介入开展项目，黑龙江省2019年逐步开展此项目，我院2022年1月开始开展外周介入项目10例。

方法：外周介入手术患者常规行ALLEN试验，并用泰尔茂或麦瑞通的穿刺针，穿刺成功后，置入血管鞘，并行介入手术。熟练掌握远端桡动脉解剖关系，远端桡动脉管径相对较小，动脉压力小，并有迂曲，可穿刺距离有限，穿刺需要轻柔，需要一次成功，有丰富的近端桡动脉穿刺经验，导丝需要塑形，送入鞘管缓慢，透视下明确导丝走行。

一般情况：2022年1月起我科行应用远端桡动脉穿刺术行外周介入手术患者为10例，子宫动脉栓塞术4例，肾动脉造影及栓塞术5例，经皮肝癌介入栓塞术1例。10例患者中男性患者4例，女性患者6例，患者年龄30~60岁，平均45岁；平均住院日为5天。

统计学分析

采用SPSS22.00软件对本次研究数据进行分析，计量资料用±s表示，行t检验，计数资料用百分比表示，采用x2检验，当P＜0.05时，差异有统计学意义。

结果

治疗有效率对比

在治疗后，患者有效患者10例，无效0例，有效率为100%

与对照组情况比较

对比治疗前后的情况，发现治疗后的情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

图示：

技术难点及创新点：既往的研究表明，dTRA为患者提供了一种可行且安全的 TRA或TFA替代方案。一项涉及dTRA外周血管相关介入治疗研究，包括了经动脉化疗栓塞，经皮肝动脉栓塞，肾脏、子宫和前列腺动脉栓塞，内瘘修复等各类 dTRA手术，结果表明相较于 TFA，术后穿刺点出血相关并发症明显减少，具有良好的安全性。尤其是凝血指标较差、血小板计数较低的出血风险高的人群， dTRA创伤小，术后局部出血风可以明显减低。一项随机对照交叉试验通过分别经远端桡动脉及股动脉入路介入治疗肝肿瘤，dTRA手术患者的围手术期疼痛感相较于 TFA明显减轻，术后恢复快，患者对于dTRA手术意愿强烈；且dTRA在并发症、手术时长、射线暴露上与 TFA无明显差别。近年来，围绕dTRA的外周介入手术研究表明，dTRA主要的优势也主要在于以下方面：患者围手术期个人感受更好，住院时间、护理时间缩短，穿刺点相关并发症少等。对于过度肥胖且股动脉不易触及、不能平卧、股动脉闭塞等特殊人群，dTRA也有很好的优势，提高患者舒适性。在内脏血管介入治疗方面，dTRA也有其解剖优势，包括脾脏、肾脏、肠系膜和髂动脉相关手术 dTRA置管相对容易，文献中已经报道了采用 TRA的成功案例。远端桡动脉穿刺技术的优势更为明显。熟练掌握远端桡动脉解剖关系，远端桡动脉管径相对较小，动脉压力小，并有迂曲，可穿刺距离有限，穿刺需要轻柔，需要一次成功，有丰富的近端桡动脉穿刺经验，导丝需要塑形，送入鞘管缓慢，透视下明确导丝走行。同时，接受 dTRA入路手术患者需进行身高与到靶血管距离的评估。在身高小于 17

5cm的患者中，从左侧远端桡动脉到髂动脉分叉处距离大约 110 cm，到股总动脉距离约为 125 cm，而右侧远端桡动脉入路在原来距离的基础上还要增加约 10 cm。进入病灶的较长距离可能会限制推动穿过狭窄病灶的能力或没有足够工作长度的设备可用而使外周血管介入操作复杂化。因此，在选择 dTRA时，不仅要评估远端桡动脉通畅情况，还需要术者根据患者的整体情况和所能获取的介入器械，综合抉择入路方式。在针对较为高大患者、以及盆腔及下肢相关手术时，术前评估应根据可以利用的导管导丝等器械，综合考虑决定手术穿刺入路。

观察指标：远端桡动脉穿刺成功，并顺利送导管，并完成介入诊治，无并发症（桡动脉闭塞率，桡动脉痉挛，出血血肿，骨筋膜室综合征，假性动脉瘤等）。

结论：作为外周介入手术进入点，远端桡动脉穿刺技术的优势是能够减少患者大出血并发症，增加缓释舒适度，术后容易止血，止血时间（1-3小时）短，费用降低，有效降低术者椎间盘压力及X线辐射量，术中病人手自然休息位，患者更舒适。目前，dTRA入路的外周血管介入手术已逐渐在国内不少医院开展，随着医师经验与技术的积累，dTRA的手术时长与射线暴露并不高于 TFA。随着 dTRA的广泛开展也促进了dTRA介入器械的发展，我们选择125 cm长的造影导管，150 cm长的微导管已能满足绝大多数患者的需要，期待未来有越来越多的介入器械满足患者更高的要求。总之，与常规经桡动脉及股动脉途径相比，远端桡动脉途径是一种安全，有效，舒适，并发症少，更加理想的外周介入新入路。

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