ICU与非ICU多重耐药肺炎克雷伯菌的分布及耐药性分析

ICU与非ICU多重耐药肺炎克雷伯菌的分布及耐药性分析

周小潇  

（广西医科大学第二附属医院 广西南宁 530001）

[摘要]目的 探讨比较广西某综合医院成人重症监护病房（ICU）与非重症监护病房多重耐药菌（Multiple drug-resistant bacteria，MDRO）肺炎克雷伯菌的检出情况及药物敏感性。方法 收集2020年3月-2021年7月广西某综合医院住院患者的血液、痰液、尿液、分泌物等不同的临床标本，对其病原菌分离培养后，进行细菌鉴定和药敏试验。结果 1791例患者检出病原菌2564株，其中MDRO 457株，检出率17.82%，216例ICU患者检出病原菌387株，其中MDRO157株，检出率40.57%，1575例非ICU患者检出病原菌2177株，其中MDRO 300株，检出率,13.78%（P＜0.05）；肺炎克雷伯菌检出率为13.77%，其中MDRO中肺炎克雷伯菌的检出率为4.81%；MDRO中的肺炎克雷伯菌药物耐药率比较,ICU检出率总体高于非ICU（P＜0.05）。结论MDRO中的肺炎克雷伯菌药物耐药率比较ICU检出率总体高于非ICU，应加强ICU MDRO的监测，合理使用抗菌药物，制定针对性的预防控制措施，防止MDRO 医院暴发流行。

[关键词]ICU;非ICU；多重耐药；病原菌；肺炎克雷伯菌；耐药性

Multiple drug resistance in both ICU and non-ICU distribution and drug resistance analysis of Klebsiella pneumoniae

[Abstract] Objective To compare the detection and drug sensitivity of Multiple drug-resistant bacteria (MDRO) in adult intensive care unit (ICU) and non-intensive care unit of a general hospital in Guangxi. Methods From March 2020 to July 2021, blood, sputum, urine, secretions and other clinical specimens were collected from patients in a general hospital in Guangxi Province. After isolation and culture of pathogenic bacteria, bacterial identification and drug sensitivity test were conducted. Results 2564 strains of pathogenic bacteria were detected in 1791 patients, including 457 strains from MDRO with a detection rate of 17.82%. 387 strains of pathogenic bacteria were detected in 216 ICU patients, including 157 strains from MDRO157 with a detection rate of 40.57%. 2177 strains of pathogenic bacteria were detected in 1575 non-ICU patients, including 300 strains from MDRO. The detection rate was 13.78% (P < 0.05); The detection rate of Klebsiella pneumoniae is 13.77%, of which the detection rate in MDRO is 4.81%. Compared with the drug resistance rate of Klebsiella pneumoniae in MDRO, the detection rate in ICU was generally higher than that in non-ICU (P < 0.05). Conclusion The drug resistance rate of Klebsiella pneumoniae in MDRO is generally higher in ICU than in non-ICU. Monitoring of MDRO should be strengthened, antibiotics should be used rationally, and targeted prevention and control measures should be formulated to prevent the outbreak of epidemic in MDRO hospital.

Key words: ICU; Non-icu; Multiple drug resistance; Pathogenic bacteria; Klebsiella pneumoniae; Drug resistance

    肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae，KP）是临床常见的条件致病菌，除引起肺炎外，还会引起包括尿路感染，血流感染等一系列肠外感染[1]，是引起革兰阴性菌血流感染排名第二位的病原体[2]。随着越来越多多重耐药KP和泛耐药KP的出现，此类“超级细菌”会引起严重的并发症甚至死亡[3]。近年来发现耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌(carbapenem-resistant Enterobacterales ，CRE)中耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistaant Klebsiella pneumonia，CRKP)检出率逐年增高[4]。全国细菌耐药网的监测数据显示，CRKP检出率由2014年的6.4%上升至2019年的10.9%[5]。一项多中心研究显示，2014-2015年全国27个省市999株CRE中CRPK以占比70%远高于肠埃希菌(16%)和其他肠杆菌目细菌(13%)居首位[6]。日益严峻的耐药形势给临床抗菌药物的使用带来了极大的挑战。本研究通过对广西某综合医院2020年3月-2021年7月临床各科室住院患者多重耐药肺炎克雷伯菌的检出情况进行回顾性分析，了解其分布情况以及耐药情况，为医院做好多重耐药防控以及科学合理使用抗菌药物提供依据。

1 资料与方法

1.1标本来源

广西某综合医院2020年3月-2021年7月临床各科室住院患者。

1.2菌株来源

来源于临床各科室送检标本，包括痰液、分泌物、肺泡灌洗液、血液等标本。

1.3细菌鉴定与药敏试验

根据《全国临床检验操作规程》对全部送检标本进行常规细菌培养、分离。采用 Bruker Microfiex LT/SH全自动快速生物质谱检测系统鉴定细菌到种，药敏试验采用 KB 纸片法，药敏结果参照 2020年美国临床实验室标准化 研究所 （CLSI）标准对药敏结果进行判定。测试抗革兰阴性菌药物有：氨曲南(Aztreonam ，ATM)、左氧氟沙星(Levofloxacin ，LVX)、环丙沙星 (Ciprofloxacin ，CIP)、头孢曲松 、头孢他啶 (Ceftazidime ，CAZ )、亚胺培南 (Imipenem ，IMP)、妥布霉素 、庆大霉素 (Gentamicin ，GEN)、阿米卡星；抗革兰阳性菌的抗生素有：苯唑西林钠 、左氧氟沙星( Levofloxacin ，LVX)、环丙沙星( Ciprofloxacin ，CIP)、克林霉素、万古霉素。药敏结果中菌株数的统计包括了重复细菌。

1.4数据处理

使用WHONET5.6软件进行耐药性分析。应用SPSS19.0软件进行数据分析，率的比较采用χ2检验，P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 MDRO检出情况

1791例患者临床标本共检出病原菌2564株，其中MDRO 457株，多耐检出率17.82％；其中ICU 216例患者检出病原菌387株， MDRO 157株，多耐检出率40.57％；非ICU患者1575例患者临床标本共检出病原菌2177株，其中MDRO 300株，多耐检出率13.78％，ICU的MDRO检出率高于非ICU（P＜0.05），见表１。

2.2不同病原菌的MDRO检出情况　病原菌以主要以大肠埃希菌（15.29 % ，290/2564）、肺炎克雷伯菌（13.77%，353/2564）、铜绿假单胞菌（13.42%，344/2564）检出为主，MDRO以鲍曼不动杆菌（52.95 % ，242/457）、金黄色葡萄球菌（19.26 % ，88/457）、铜绿假单胞菌（18.82%，86/457）、肺炎克雷伯菌（4.81%，22/457）为主，见表2

2.3　MDRO中肺炎克雷伯菌的科室分布，MDRO中肺炎克雷伯菌主要分布于ICU，占40.91%，其次为呼吸与危重症医学科（13.64%）、急诊科（9.09%）和消化内科（9.09%），见表3。

表3 MDRO中肺炎克雷伯菌的科室分布

2.4 MDRO中的肺炎克雷伯菌药物耐药率比较 ICU和非ICU的KP对氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢唑啉、头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、庆大霉素、阿米卡星、环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率比较，结果显示ICU中的 KP对表4常见的耐药率明显高于非ICU的，差异有统计学意义（P＜0.05） MDRO中的肺炎克雷伯菌药物耐药率ICU检出率总体高于非ICU（P＜0.05），见表4。

3 讨论

1928年英国细菌学家弗莱明发现抗生素，成为微生物学史上最伟大的成就之一，抗菌药物的应用极大降低了很多感染性疾病的发生和死亡，但抗生素作为我们最强大武器之一的同时也是一把双刃剑，21世纪以来细菌耐药问题凸显已成为全球性重大公共卫生难题。多重耐药菌（multidrug resistance bacteriaorganism，MDRO）是指对常用的3类或3类以上通常敏感的抗菌药物同时不敏感的细菌，是现阶段我国医院感染防控面临的主要问题之一［7］。其主要机制是外排膜泵基因突变，其次是外膜渗透性的改变和产生超广谱酶。本次研究多耐检出率17.82％；其中ICU多耐检出率40.57％；非ICU多耐检出率13.78％，ICU的MDRO检出率高于非ICU（P＜0.05）与张芸燕[8]和韦志福[9]研究一致，提示ICU多重耐药形势严峻。

KP是1875年由Edwin Klebs首次在一例肺炎患者的气道分泌物中分离，1882年从大叶性肺炎患者临床标本中分离出来首次进行描述[10]，是可以引起呼吸系统、泌尿系统、血液系统和软组织感染的一种病原菌。根据其毒力和致病特点，KP分为经典KP（classic Klebsiella pneumoniae，cKP）和高毒力KP（hypervirulent Klebsiella pneumoniae，hvKP）。近年来研究发现KP在临床上的分离率越来越高，在呼吸道、血液、尿液3类常见的临床标本中的分离率均居前3位，本次研究结果显示KP检出率（13.77%）排第二，MDR-KP占4.81%，这一结果提示KP感染形式严峻，需要进一步加强防控。

KP是院内获得性感染的常见致病菌，呈现多重耐药，多见于老年、营养不良、慢性阻塞性肺疾病、慢性酒精中毒和全身衰竭患者，机械通气是其重要危险因素。其主要分为内源性感染和外源性感染，其中内源性主要为宿主免疫状态受损引起，如恶性肿瘤、糖尿病、肝胆系统疾病、慢性阻塞性肺疾病、肾衰竭、营养状况等。外源性包括长期使用抗生素和糖皮质激素、移植、血液透析、有创医疗操作包括留置导尿管、气管插管等。本次研究MDR-KP主要分布于ICU，占40.91%，其次为呼吸与危重症医学科（13.64%）、急诊科（9.09%）和消化内科（9.09%），耐药率比较 MDR-KP药物耐药率ICU检出率总体高于非ICU（P＜0.05）。ICU患者由于病情危重，住院时间长，抗生素及免疫抑制剂的滥用等原因，导致医院感染发生率及细菌耐药率均高于非ICU [11]。与非ICU相比ICU的患者病种多，病情复杂，如术后监护，急性呼吸衰竭、急性心衰等重症患者，大多免疫力低下，加上这些患者有的需要呼吸机机械通气以及心脑电监护仪同时进行气管插管、静脉置管和导尿置管三管操作，增加了感染机会[12]，本次研究中MDR-KP在非ICU中分布排名前三的科室是呼吸与危重症医学科、急诊科和消化内科，这些科室MDR-KP的分离率高可能与患者病情重、长期使用广谱抗生素、接受多种侵入性有创操作包括纤支镜，消化内镜等以及手术，消化内科经内镜逆行胰胆管造影术(encoscopic ret—rograde cholangio—pancreatography，ERCP)有创检查有关。

在耐药性上，本研究结果显示ICU和非ICU的KP对氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢唑啉、头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、庆大霉素、阿米卡星、环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率比较，结果显示ICU中的 KP对表4常见的耐药率明显高于非ICU的，差异有统计学意义（P＜0.05）。KP可通过多种机制对抗生素产生耐药，包括产β-内酰胺酶、外膜孔蛋白缺失、药物作用靶位的改变、生物膜形成、主动外排泵系统的亢进作用等；同时，抗菌药物耐药基因借助质粒、转座子、整合子的播散也是耐药菌株临床加剧的重要原因。CRKP的耐药机制主要是产碳青霉烯酶，碳青霉烯类抗生素的不合理使用是细菌对其产生耐药的重要原因，但近年来由于耐药性，碳青霉烯类抗生素在超过一半的肺炎克雷伯菌感染患者中不起作用，面对如此严峻的抗生素耐药威胁，新的抗生素研发速度将远远赶不上耐药速度。目前国际上已高度重视，世界卫生组织织（World Health Organization，WHO）颁布了全球行动计划，2016年我国发布了“遏制细菌耐药国家行动计划（2016—2020 年）” 因此，早期及时监测、诊断及报告多重耐药菌感染，构建多重耐药菌监测及预警机制，严格遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据细菌培养及药敏试验结果，合理、正确使用抗菌药物尤为重要。同时，对于ICU 病房内患者的感染和控制不能完全依赖于抗菌药物，必须从多角度出发，应采取多种综合措施，严防死守，从细节入手，包括①加强患者机体营养，改善菌群失调，提高抗感染能力。②减少不必要的有创操作，降低内源性感染。③将手卫生放在重中之重，提高手卫生依从性，严格按照手卫生指征做好六步洗手法洗手或手消毒。③保持病房环境清洁卫生，严格执行无菌操作规程和消毒隔离措施，对无菌消毒工作应彻底到位，做好医用物品的无菌质量和医疗器械的管理；做好单间隔离，在隔离病房不足时将同类多重耐药菌感染者或者定植患者安置在同一房间，做好床旁隔离。④做好MDRO感染者或携带者外出检查及专科的防控管理，诊疗物品专人专用，接触隔离使做好终末消毒。⑤做好医疗废物的监管，按要求进行分类，防止职业暴露；⑥提高防控意识，强化多重耐药感染危险因素、流行病学及预防控制的教育和培训。

综上，ICU已成为多重耐药感染的重灾区，KP感染已不仅限于ICU，多重耐药感染形式严峻，医院多重耐药菌感染情况是一个动态变化的过程，临床应加强多重耐药菌感染机制、诊疗与防控等内容的不断学习和探索，积极推进规范化、流程化、科学化、专业化的多重耐药菌感染防控措施势在必行。

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基金项目：2021年度广西壮族自治区卫生健康委自筹课题；项目编号：20210738。

【作者简介】/【通信作者】

第一作者：周小潇（1985－），女，广西来宾人，硕士研究生，副主任技师，主要从事医院感染管理/医院运营管理工作