病案书写质量对疾病编码正确性的影响分析

病案书写质量对疾病编码正确性的影响分析

曹天芬

河北中石油中心医院      065000

【摘要】目的：分析病案书写质量对疾病编码正确性的影响。方法：抽取2020年1月-2022年1月期间我院疾病编码错误的病例156份（修改为：156份，其余相应替换），并进行回顾性分析，主要对导致疾病编码错误的原因以及影响病案书写质量的原因进行分析。结果：导致疾病编码错误的主要原因（删除）为病案书写质量问题，占比达58.97%（92/156）；导致病案书写质量差的主要原因为诊断名称书写不规范，占比达40.22%（37/92）（适当修改降低占比）。结论：病案书写质量对疾病编码的正确性可造成较大影响，编码不准确会（会）影响到医疗研究、（、）医疗管理信息和医疗付款的（的）管理，因此需要予以高度重视以确保病案书写质量（删除），进而提高疾病编码的正确性。

【关键词】病案书写质量；疾病编码正确性；影响分析

病案是有关患者（修改为：患者，其余相应替换）健康情况的文件资料，包括患者本人或他人对病情的主观描述，医务人员对患者的客观检查结果，以及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录，还有与之相关的具有法律意义的文书、单据。[1]疾病分类与手术操作编码是对患者疾病诊断和治疗信息的加工过程，是病案信息管理的重要环节。如果说病案是一个医疗机构的信息宝库，那么疾病分类和手术操作分类编码是打开宝库大门的钥匙。[2]病案书写质量的质量（修改为：质量）直接影响到疾病分类和手术操作分类的编码，进而影响到医疗信息（删除）数据的准确性，对医疗研究和病案资料（删除）信息的检索和医院医疗服务能力评价、医疗付款及医院管理产生不利影响。因此，病案（删除）书写人员以及编码人员需要提高重视。本次研究（修改为：本次研究）抽取我院2020年1月-2022年1月期间疾病编码错误的病案156份进行分析，现总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本次研究共计选取（修改为：选取）疾病编码错误的病案156份，此156份病案均来源于2020年1月-2022年1月期间的住院病案。

1.2方法

利用“归类法、分析法”对此156份病案信息进行整理，首先对病案中患者的病情变化、诊治过程、治疗效果以及归转等一般内容的客观性以及连续性和完整性进行分析；其次对同一问题对（修改为：对）病案质量差造成的疾病编码错误的原因进行归纳、整理，（修改为：，）并（修改为：并）对导致病案书写质量差的原因进行分析整理。

1.3观察指标

1.3.1影响疾病编码原因分析。

1.3.2影响病案书写质量的因素分析。

1.4统计学方法

应用SPSS24.0统计学软件包对研究所得数据进行处理，计数资料应用n（%）描述，计量资料应用(±s)描述，组间经t和χ2检验，差异在P＜0.05时，存在临床可比意义。

2结果

2.1 影响疾病编码原因分析。

如表1所示，病案书写质量差是导致疾病编码错误的主要原因，其次（修改为：其次）为编码员专业知识欠缺、编码员对编码原则掌握不全面、编码员与临床医生沟通不到位和其他原因（原因）：

表1：影响疾病编码原因分析（n%）

2.2影响病案书写质量的因素分析。

如表2所示，诊断名称不规范是导致病案书写质量差的主要原因，其次（修改为：其次）为手术名称书写不规范、主要诊断选择错误以及其他原因（原因）：

表2：影响病案书写质量的因素分析（n%）

3讨论

通常情况下，出院病案在接受质量控制后，编码员对病案首页的所有诊断和手术操作进行编码，编码时疾病诊断编码使用按照ICD-10，手术和操作编码使用ICD-9-CM-3,将疾病转换成（修改为：成）字母和数字形成的代码，来实现数据贮存、检索分析和应用。从而达到对医疗研究和病案资料（删除）信息的检索和医院医疗服务能力评价、医疗付款及医院管理。但是，疾病编码的正确性会受到多种因素的影响，进而对病案（删除）检索正确性造成影响，不利于医疗管理、医疗教学以及医疗科研有效利用。

本次研究中对我院156份编码错误的病案进行了分析，结果显示，有92份编码错误是因病案书写质量差造成的，占比达58.97%，这说明了病案书写质量是导致编码错误的主要原因。对导致病案书写质量差的原因进行了进一步的分析，结果显示，诊断名称不规范、手术名称书写不规范、主要诊断选择错误导致病案书写质量差的主要原因。

病案书写质量差对疾病编码正确性的影响主要表现在以下几个方面：①诊断不规范对编码的影响：如腹股沟疝ICD-10中以单双侧和是否伴有坏疽为分类轴心，双侧腹股沟疝伴梗阻不伴坏疽为K40.0,伴有坏疽为K40.2;单侧腹股沟疝伴有梗阻，不伴有坏疽为K40.3,伴有坏疽为K40.4。可见诊断的规范性对编码准确性影响较大。②手术名称不规范对编码的影响；直肠癌患者手术治疗，临床医生写成直肠癌根治术在手术和操作分类中无此项手术名称，在临床这也不是一个标准的手术名称，应该指出具体的手术方式。经腹会阴联合性切除编码为48.52，直肠前切除结肠造口术编码为48.62，直肠前切除术编码为48.63。③主要诊断选择错误对编码的影响：主要诊断选择依据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》进行选择，容易出错的是恶性肿瘤的病案。患者以左肺上叶部肿物入院，经肺穿刺后诊断为腺癌，此时的主要诊断应为左肺上叶腺癌，编码为c34.1 M8140/3。该患者再次入院为进一步治疗，经过病情评估后给予化学治疗，此时主要诊断为恶性肿瘤化学治疗，编码为Z51.1。④、其他主要表现在首页遗漏损伤外因或损伤中毒外因描述不详细影响到编码的正确性，如跌倒，在台阶上或楼梯上跌倒编码为W10，在梯子上跌倒编码为W11，从床上跌落编码为W06。由以上可见疾病编码的正确性，受多种因素的影响，病案书写质量直接影响到编码正确性。

综上所述（修改为：所述），病案书写质量差是导致疾病编码正确性差的主要原因，医院需要加强对病案书写人员书写质量方面的培训和监管。

参考文献

[1]刘爱民 病案信息学第2版，人民卫生出版社

[2]刘爱民 病案信息学第2版，人民卫生出版社