临床低年资护士推理能力培训模式现状及建议

临床低年资护士推理能力培训模式现状及建议

吴娜娜,周红,丁丽雯,王媛,吴小梅

电子科技大学医学院附属妇女儿童医院·成都市妇女儿童中心医院 611731

[摘要] 护士临床推理能力是岗位胜任力的重要核心能力之一。临床护士24小时陪护患者，及时准确判断患者病情并给与积极有效处理，对于发生潜在病情变化和危重患者而言尤为重要。本文基于文献回顾，对护士临床推理能力现状、反思性结果现况检验（OPT）教学模式进行介绍，以期为国内低年资护士临床推理能力的培训提供参考，提高低年资护士的护理临床思维能力，保障患者安全。

[关键词] 临床低年资护士，临床推理能力，护理临床思维，护士核心能力

背景

护士核心能力是护士的核心竞争力，它是护士从事护理工作必备的综合能力，要求护士能参与护理实践，促进健康、预防疾病，能开展健康教育，医护合作，监督、培训护士，参与护理研究[1]。临床思维能力是指护士在临床活动中对患者疾病诊治、发生发展、护理活动的分析、逻辑推理、临床判断和决策，以解决问题的能力，它包括系统性思维、评判性思维、逆向性思维、循证思维、推理能力等，是护士核心能力之一[2]。国际护士会（ICN）制定的护士核心能力内容要求之一即护士能应用合适的评估工具识别现存和潜在的风险，保证患者的安全[3]。一项系统评价表明[4]，具有良好临床推理能力的护士对患者的治疗效果产生积极影响，而缺乏临床推理技能的护士会因为无法识别患者潜在的病情变化，导致救治无法逆转，患者不良结局的前三大原因中，未能识别、未能及时干预和并发症的管理不当，都与临床推理能力差有关。研究显示[5-6]，工作年限是影响护士评判性思维态度倾向性的因素，随工作年限的增加，护士才能在复杂具体的临床环境中的反复实践，提高其临床思维能力。临床低年资护士由于工作年限有限，缺乏临床实践经验的积累，其临床思维能力及临床推理能力水平低。因此，提高低年资护士推理能力非常有必要。笔者基于文献回顾，对护士临床推理能力现状、反思性结果现况检验（OPT）教学模式进行介绍，以期为国内低年资护士推理能力的培训提供参考，提高低年资护士的护理临床思维能力，保障患者安全。

1现状

1.1 国内外护士推理能力表述、定义不统一

国内关于护士推理能力的术语尚未统一，主要表述有临床思维能力[2,7-11]、评判性思维[5-6,12-13]、临床推理能力[14-20]、问题解决能力[21-22]、临床判断能力[23]等，国内较为主流的表述为护士临床思维能力。国外关于临床推理表述同样多元，如临床推理、临床判断、问题解决、批判性思维和决策等[24-29]。关于定义的表述，国内定义[10,30]的共性特征为，护士结合评估、综合、分析、判断的思维过程，以解决患者健康状况/现存或潜在的护理问题。国外一篇临床推理教学的综合综述[31]给出的定义为护士应用认知、元认知及学科知识来收集和分析患者信息，评估其重要性，权衡各种替代解决方案的思维过程，其定义的共同属性是收集信息、解释信息、决策和反思[32]。国内外定义的共同特点均包含评估、分析、判断三个环节，但国内定义中缺乏反思环节。

1.2国内外提高护士临床推理能力的教学模式存在差异

国内关于提高护士临床推理能力或临床思维能力的教学模式存在多样化和非系统化，尚未形成结构化的教学模式。大多数研究主要集中在院校护生临床思维能力的提升[8,10,12,18-19,22]，护士临床推理能力的提升多采用晨间提问、病例讨论、护理查房、PBL教学、模拟教学或多个教学方法联合教学等[9,19-20,33-40]。国外提高护士临床判断能力的教学模式较为结构化，主要包括结果现状检验（OPT） 模式、有声思维、虚拟患者护理设计模型、Newman's健康扩展意识理论和 IRUEPIC教学模式，OPT模式是最常用的教育策略[31]。

1.3国内临床低年资护士推理能力培养力度不足

研究表明[11]，临床护士如果不注重思维训练，只停留在感性认识和自身经验积累，而缺乏理性思考时，其思维模式会固定为单向性思维、封闭性思维、求同排异性思维和机械性思维，而国内绝大部分医院新护士的培训仍然侧重与理论、知识技能方面的培训，临床教学对护士临床思维能力、推理能力培训力度不足。一项研究我国近10年注册护士核心能力的文献计量学分析结果显示[41]，近10年，国内注册护士核心能力研究对象主要包括手术室护士、急诊科护士、ICU护士、社区护士、老年专业护士、肿瘤科护士，涉及新护士、低年资护士的研究数量相对较少。另一项计量学分析[42]显示，我国护士核心能力研究现状研究主要以调查性研究为主（68.56%，205/299），各类指标和模型的构建只占14.72%。由此可见，国内临床低年资护士核心能力培养的培训方式缺乏系统化、结构化。

2反思性结果现况检验（OPT）教学模式

基于文献回顾，结合国内外提高护士推理能力教学模式存在的差异，笔者对国外提高护士临床判断能力的常用OPT教学模型

[43]进行介绍，以期为提高国内低年资护士临床思维能力、推理能力提供参考。

2.1 反思性结果现况检验（OPT）教学模式的概念及框架图

反思性结果现况检验教学模式（Outcome Present State Test Model，OPT）：是一种帮助临床推理，组织思维的框架，为临床问题和临床结局之间找到关联，并为解决临床问题提供方法指引。OPT框架图类似于一种临床推理活动过程的记录表，护士可以根据案例/病例介绍，将整个OPT推理过程记录在该框架图中，最后完成临床推理过程，解决临床实际问题。OPT框架图见图1.

图1 反思性结果现况检验（OPT）教学模式框架图

2.2反思性结果现况检验（OPT）教学模式实施步骤

第一步，提取案例/病例介绍中的关键要素。关键要素提取是OPT教学模型的基础，是临床推理的基本要素，它受到护士的评估、患者相关信息和线索、知识概念的影响。护士对案例进行关键要素的提取后，将其记录在OPT框架图中。

第二步，对提取的关键要素进行思考、分析、解释，使用临床推理网络方法绘制临床证据和护理诊断之间的关系，确定优先护理诊断/问题，如图2所示。护理诊断/问题之间的相互关联需要结合护理问题和护理需求之间的关系进行思考和解释。并且在绘制护理诊断/问题之间的关联线时，需要采用边想边说（有声思维：think aloud）的方法，解释说明护理诊断/问题之间为何相关。相关最多，即推理网络箭头最多的护理诊断/问题为优先问题。

图2 临床推理网络方法绘制

第三步，在确立优先护理诊断/问题基础上，通过评估患者临床证据以确定现况，现况应与护理预期目标相对应，思考、分析现况和预期目标之间的差距是什么？达到预期目标的护理干预标准是什么？结合现况，要达到预期目标的具体护理措施是什么？有什么影响因素？以做出临床判断。例如，确定的优先护理诊断为疼痛，那么舒适或疼痛控制即是预期目标，疼痛和疼痛控制之间的差距即是评估、分析的重点，通过现况、预期目标、两者之间的影响因素进行分析推理，以判断护理干预措施。

第四步，通过评估、现况和预期目标的分析和推理，判断干预措施，最终确定决策要点和干预重点。

第五步，通过反思日志，对护理诊断、推理判断和决策进行反思总结，以优化护理干预措施。

2.3 注意事项

临床判断决定预期目标的成败，临床判断需要四个要素：①现况和预期目标之间的差距，②明确达到预期目标的护理干预标准，③明确实施标准护理干预能达到的效果和影响因素，④干预能达到的效果与预期目标之间的差距。同时临床判断还需要批判性、创造性、系统性和反思性思维的参与，并且要求护士积累一定医学基础知识和专业知识及相关概念、标准护理诊断等知识，从医疗、护理或心理社会角度思考患者预期结果，以做出最佳的临床判断。同时，需要护士利用有效资源，如循证方法确定护理诊断/问题、标准护理干预内容和预期目标。

结论

目前国内低年资护士临床推理能力的培养缺乏系统化、结构化，且教学培训方式尚未形成系统化教学模式。同时，低年资护士由于缺乏丰富的临床经验，很难及时准确判断患者病情并给与积极有效的处理。因此，建议国内临床护理教育管理者根据自身实际情况，借鉴国外常用的反思性OPT教学模型，开展低年资护士培训，以期提高低年资护士的临床推理能力，促进护士核心能力的提升，以保证患者安全。

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