剥夺睡眠法在小儿人工晶体测量检查中的效果观察

剥夺睡眠法在小儿人工晶体测量检查中的效果观察

冯英,周金梅,陶露莎,陈爽

陆军特色医学中心眼科，重庆  渝中区  400010

【摘要】目的 探讨剥夺睡眠法在小儿人工晶体测量检查中的效果观察。方法  选择2018年1月-2021年6月大坪医院眼科先天性白内障需接受人工晶体度数测量检查的儿童80例作为研究对象，随机分为实验组和对照组，实验组采取部分剥夺睡眠法，对照组采取水合氯醛药物镇静法。分析比较两组儿童镇静效果、不良反应发生率、家长满意度指标。结果    实验组镇静效果高于对照组，差异有显著统计学意义（P＜0.01）；实验组的不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；实验组家长满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论  在小儿人工晶体测量检查中，使用剥夺睡眠法能有效提高儿童镇静效果，减少不良反应的发生，提高患儿家属满意度，值得在临床推广。

关键词： 剥夺睡眠 水合氯醛 白内障 人工晶体测量

先天性白内障是儿童一种常见眼病，是造成儿童失明和弱视的重要原因之一。手术是唯一的治疗方法，术前检查对手术来说尤其重要，为保证数据准确性，眼科技师在对患儿进行各项检查时，特别是在人工晶体测量检查中要求患儿保持身体不动，眼球固定，但先天性白内障患儿中存在部分患儿因晶体混浊程度过重，或因自身年龄幼小，加上对医护人员及环境的恐惧、焦虑，大多数患儿无法自行配合检查，临床上多采用药物镇静法，待药物起效，患儿镇静后进行检查，但药物镇静大都存在副作用，家长不易接受或药物镇静失败而导致检查不能顺利进行，我院对患儿进行部分剥夺睡眠法，显著提高了患儿检查时的镇静催眠效果，现报道如下：

1. 材料与方法

1.1一般资料 选择我院2018年1月-2021年6月80例先天性白内障需接受人工晶体度数测量检查的儿童，其中男53例，女27例，年龄1岁-5岁，平均年龄3.6岁。80例患儿随机分为实验组和对照组，两组患儿性别和年龄等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2镇静方法 对照组患儿给与10%水合氯醛常规药物镇静处理，使用前准确测量患儿体重，眼科常用剂量0.5~0.8 mL/kg，总剂量≤10 mL，极量为每次1 g/kg。水合氯醛为中等强度镇静剂，常用量无毒性，过量使用可引起急性中毒，10 g左右可致死 [1]因水合氯醛溶液口感辛、涩，大部分儿童不宜接受，我院常规将50%葡萄糖3-5ml与10%水合氯醛混合，改善其味道，让患儿更易接收。若患儿配合，可让其自行喝下，若患儿不配合儿，根据医嘱用空针吸入需要量的水合氯醛，用空针乳头接上去掉针头的头皮针，然后从患儿的峡部缓缓注入，这个过程中要避免从咽喉部正中注入，以免引起外漏和呛咳【2】。因水合氯醛对胃黏膜有刺激，易导致患儿呛咳，甚至呕吐，故服药后要密切观察患儿生命体征，保持呼吸道通畅，用药前应常规禁食2小时，避免窒息的发生。若在服药是发生呛咳，药液被咳出，导致药量预估不准确，不宜再次服药。实验组采取部分睡眠剥夺法，将要做检查的患儿统一安排在下午检查，嘱患儿家属取消患儿其午睡时间，让患儿清醒活动10小时以上，可将其带到附近游乐场玩耍，增加其剥夺睡眠时间，到患儿困乏至极时，立即带到医院，医院眼科为其开通绿色通道，在患儿入睡20分钟后立即为其检查，剥夺睡眠法主要由家属完成。

1.3 检查方法 ①探头的测试 应用模型眼对探头的准确性进行测定，如测定的范围在探头允许的误差范围内，则探头的准确性是可靠的，可以应用。②探头的消毒 每次使用探头前以及检查患者每一眼之前均应对探头进行消毒，以避免交叉感染。通常硬质探头可以用75%的酒精进行消毒，软质探头可用双氧水进行消毒，但一定要注意检查前探头不要残留消毒剂，以免给患儿造成角膜化学灼伤。③眼球状态的选择 一般仪器上都有多种眼球模式提供选择，如正常眼、晶状体致密眼、无晶状体眼等，检查前应根据患儿的眼球状态进行选择以利检查，如白内障患儿可选择晶状体致密眼的状态进行检查，白内障摘除术后未植入IOL患儿可以选择无晶状体眼的状态进行检查。④检查 将患儿抱于自己熟悉的怀抱，轻轻掰开患儿眼睑，将表面麻醉眼药水滴于患儿眼角，让药液流入眼内，麻药可以降低角膜的敏感性从而利于检查，还可将A超探头用75%酒精消毒待干后将表麻药滴在探头上，再将探头逐渐接近患儿眼球，重复测量3-5次，如果多次测量的误差在0.1mm以内，则可确定检查结果，反之，重复前述检查结果直到满足条件为止。测量完眼轴长度后，立即用手提式角膜曲率计测量角膜曲率，这里需要两名技师相互配合，一名技师用双手轻掰患儿上下眼睑，在暴露角膜后另一名技师马上测量曲率，按操作规程测量角膜最大曲率以及最小曲率各3次，分别取平均值。

1.4评价标准 显效：患儿入睡，顺利完成检查；有效：患儿能配合检查，偶尔有躁动现象，检查时间延长；无效：患儿呈兴奋状态，不能完成检查。

[ 3]　

1.5统计学方法 数据采用SPSS19.0统计学软件进行分析。计量资料以 ± s 表示，行 ｔ 检验， P <0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患儿经两种方法后的镇静效果比较，见表1

                                     表1 两组儿童镇静效果比较【n（%）】

     注：与对照组比较，χ2=30.415  p＜0.01

表1结果表明，实验组儿童镇静有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（p＜0.01）

2.2两组患儿经两种方法后的不良反应发生率，见表2

表2两组儿童不良反应发生率【n（%）】

注：与对照组比较，χ2=23.536  p＜0.01

表2结果表明，实验组儿童镇静不良反应发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（p＜0.01）。

2.3两组儿童家属对镇静效果满意度比较，见表3

表3两组儿童家属对镇静效果满意度比较【n（%）】

注：与对照组比较，χ2=19.745  p＜0.01

表3结果表明，实验组儿童家属对镇静效果满意度显著高于对照组，差异有统计学意义（p＜0.01）。

3 讨论

3.1口服水合氯醛镇静存在不良反应，易导致镇静失败

先天性白内障是造成儿童失明和弱视的重要原因之一，唯一的解决办法就是尽早手术，摘除混浊的晶体，植入合适的人工晶体，然而人工晶体度数测量需要患儿的高度配合，由于患儿检查时，他所习惯并认为安全的环境突然消失，换成一个陌生的环境，特别是见到穿白大褂的医护人员，就会产生一种恐惧感、不安全感，表现为哭闹不止，烦躁不安等行为，因此不能自行配合技师用IOL-MASTER700生物测量仪检查，只能将患儿镇静后采取A超测量眼轴以及手提式角膜曲率计（KM500）测量角膜曲率。本研究比较两种镇静方法的镇静效果，水合氯醛属于药物镇静，虽然药效比较温和 , 副作用小 。但也4名患儿发生了呛咳，4名患儿发生了恶心呕吐，5名患儿发生了过敏反应，不良反应发生率达32.5%。同时也有报道口服水合氯醛后, 个别患儿出现喉鸣。[ 4]　过敏反应[ 5]、休克和死亡[ 6,7].由于水合氯醛口感较差，对于幼儿及学龄前儿童较难接受，虽已加入葡萄糖，但仍容易将药液吐出且由于吐出药物使剂量不够准确，若再次给药则不易评估药物剂量，有相关报道水合氯醛的过量使用容易发生过度镇静、意识模糊、共济失调[ 8]，咳出药液导致给药不足，那么会引起患儿入睡慢甚至无法入睡，从而造成各项检查不能进行。

3.2其他镇静要去及给药途径存在的不良反应

    笔者查阅文献了解临床上为了方便患儿检查，常用的其他镇静类药物，比如目前有咪达唑仑、右美托咪定常用于口腔门诊手术及门诊检查的适度镇静。经静脉给药及经鼻给药是较常用的给药方式，然而咪达唑仑对于一些患者然而咪达唑仑对于一些患者会导致异常反应，表现为躁动，去抑制状态 [9] ，甚至造成手术难以进行， 并且需要使用氟马西尼逆转这种异常反应 [10] 。 经鼻使用咪达唑仑会引起患者鼻黏膜刺激症状 [11] ，导致患者咳嗽，打喷嚏，同时也影响咪达唑仑的吸收， 从而减弱其镇静效果。第二种镇静药物：右美托咪定给药方式有口服、鼻内及静脉给药，口服右美托咪定时生物利用度较低（15%），而鼻内给药的主要缺点是给药过程患儿出现咳嗽、声带刺激或喉痉挛，注射快速注射右美托咪定对血压有双相作用。 右美托咪定首先直接兴奋外周血管平滑肌 α 2 受体，引起血管收缩反应，使血压短暂升高，随着右美托咪定使中枢交感神经系统的兴奋性逐渐降低， 又会出现血压降低和心率减慢 [12] 。

3.2部分剥夺睡眠能增加检查的成功率，避免镇静剂的使用

睡眠剥夺是指人因环境需要丧失正常所需睡眠量的状态，短时间睡眠剥夺一般不会产生明显的不良影响。【13】本研究对患儿实施部分剥夺睡眠，临床上剥夺睡眠操作比较困难，在此之前我们医务人员要将先天性白内障的基础知识及检查对于手术的重要性详细告知患儿家属，因为睡眠剥夺法需要家长极大的耐心，当患儿有睡眠倾向而没有得到满足时，患儿会烦躁，甚至哭闹，如果家属心疼自己的孩子，提前结束睡眠剥夺，那么很可能导致患儿镇静不深，检查失败。因此我们要求尽量将睡眠剥夺时间延长，至少大于10小时，在此期间嘱家属尽量与患儿交流、做游戏，或者将其带到游乐场，分散注意力，消耗其精力，尽可能长时间陪患儿玩耍，待到患儿极度疲倦思睡时，尽快将其带到门诊，剥夺睡眠一旦结束，患儿会迅速进入睡眠状态，在入睡后20分钟立即为其检查，经验表明患儿在睡眠剥夺结束后30分钟内镇静效果最佳，大部分患儿不需使用镇静剂，检查能顺利完成，且技师对检查结果较为满意。本研究中，对照组使用药物水合氯醛镇静有25例完成了晶体度数测量检查，实验组有38例完成检查，两组比较差异有统计学意义 (P<0．01)。本研究中，对照组使用药物水合氯醛镇静不良反应发生率为32.5%，实验组为物理镇静，没有1例产生不良反应，两组比较差异有统计学意义 (P<0．01)。本研究中实验组有2例镇静失败，究其原因为家长心疼孩子，剥夺睡眠时间不足，患儿镇静不深，在检查过程中惊醒，导致检查失败。

      综上，虽然剥夺睡眠镇静法比较麻烦，需要家长极大的耐心，但是大部分家长对药物镇静存在顾虑，担心存在不良反应，再加上存在部分患儿有胃肠道疾患，不适宜采用口服药物镇静法。我院也将两种方法供家属选择，但多数家长愿意采用物理镇静，虽然耗时长，但是部分剥夺睡眠镇静法无禁忌症，无不良反应，且可提高患儿检查成功率，从而提高患儿家属满意度，值得在儿童门诊检查推广。

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