1例云南省少数民族胃癌终末期患者的安宁疗护实践

1例云南省少数民族胃癌终末期患者的安宁疗护实践

陈梅,黎盼盼

云南省红河州第三人民医院肿瘤内一科 云南 661100

摘  要   本文总结了运用安宁疗护的理念、知识和技能对1例云南省哈尼族胃癌终末期患者进行安宁疗护的实践经验，通过帮助患者减轻疼痛及其他痛苦症状，护士通过了解哈尼族的习俗民族文化，患者及家属的忧虑等为患者及家属提供心理、精神辅导和支持，尊重患者的意愿及民族习俗和自主权，协助实现了现实可及的愿望，同时指导家属积极参与终末期患者的照顾，最终达到让逝者安详，让生者无遗憾的目的。

关键词  胃癌   终末期  少数民族  安宁疗护

Hospice care practice of a minority patient with end-stage gastric cancer in Yunnan Province

Yunnan Honghe Third People's Hospital，Medical oncology First section

Chen Mei

Abstract  This paper summarizes the practical experience of hospice care for a patient with end-stage gastric cancer by using the concept, knowledge and skills of hospice care. By helping the patient reduce pain and other painful symptoms, providing psychological and spiritual counseling and support, respecting the wishes and autonomy of the patient, it helps to realize the realistic and accessible wishes, and guides the family members to actively participate in the care of end-stage patients, Finally achieve the goal of making the dead peaceful and the living without regret.

Key Word  Gastric cancer tumor  End stage patients  Hospice Care

   胃癌是来源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤,是我国最常见的恶性肿瘤之一,有较高的发病率及病死率,由于其早期诊断困难及术后复发转移等特点,对人民群众健康造成严重危害。［1］ 云南省农村地区恶性肿瘤死亡前5位的恶性肿瘤是肺癌、肝癌、胃癌、结直肠癌和子宫颈癌。［2］云南边疆少数民族因为交通不便，缺乏知识，饮食习惯等患胃癌的患者往往是疾病进入终末期才到医院就诊，给医疗护理带来一定的难度。安宁疗护旨在通过多学科照护团队协作，有效控制患有严重威胁生命疾病的患者的疼痛及其他不适症状，并结合患者和家庭的需求、价值观、信仰和文化等，满足他们在心理和精神上的需求，改善其生活质量；［3］护士作为多学科团队中不可或缺的成员，在终末期患者的安宁疗护实践中发挥着重要作用。本文总结了护士运用安宁疗护的理念、知识和技能，尊重少数民族的习俗文化，丧葬礼节等对1例云南省少数民族胃癌终末期患者进行安宁疗护的实践经验，现报告如下。

1  临床资料

1.1  一般资料

患者男，43岁，农民，哈尼族，胃癌晚期，合并肠梗阻，于2021-2-22入院。核磁共振显示胃窦癌多发淋巴结转移；肝脏多发转移瘤，肝总管、胆总管占位并梗阻；不完全性肠梗阻。入院时主诉腹胀，并感双侧肩背部持续性钝痛，影响睡眠，且上述症状呈进行性加重。患者精神、睡眠、饮食差。查体显示，患者消瘦，恶液质，全身皮肤及巩膜黄染，腹部膨隆，双下肢水肿。

1.2 社会心理状况

患者为农民，再婚，有2个儿子，2个女儿，与前妻生育1子1女，儿子18岁在外地打工，女儿16岁与前妻生活。患者再婚后养育1子1女，分别6岁，4岁，父母已故，妻子为主要照顾者。入院时，精神紧张，痛苦面容，迫切希望解决腹胀和疼痛症状，处于焦虑状态，烦躁、坐立不安、夜间入睡困难、早醒。

1.3 治疗情况

针对终末期恶性肿瘤患者应当以针对缓解疼痛、改善睡眠等症状群为主［4］［5］入院后给予镇痛、胃肠减压、并于2021-2-24在超声引导下行“经皮肝胆管穿刺置管引流术”，术后引流出深黄色胆汁；遵医嘱给于抑酸、退黄、保肝、补充“人血白蛋白”、利尿、肠外营养支持等对症治疗。

2  护理

2.1.积极控制躯体症状

2.1.1疼痛护理

对于终末期恶性肿瘤患者由于其疾病已经无法治愈，治疗应以舒缓治疗为主，目的是使患者在生命的最后阶段尽量减少身体和心理的痛苦，安详的离开这个世界

［5］ 护士全程在疼痛控制中发挥重要作用，包括疼痛的筛查与评估，指导患者正确使用止痛药，预防和观察药物不良反应，提供疼痛教育，提高患者在疼痛治疗中的依从性等方面。［6］入院后护士进行疼痛筛查，患者为哈尼族，因语言沟通存在一定障碍，表达不完全，科室有一名哈尼族护士，调配其为患者的责任护士更好与患者无障碍交流。使用脸谱结合数字疼痛评估量表评估患者疼痛分值为6分，患者疼痛部位为双侧肩背部，持续性钝痛，影响睡眠，活动及夜间疼痛加重。患者诉疼痛大约有1月余，曾在家自服草药止痛效果不佳。入院后遵医嘱给口服盐酸羟考酮缓释片40 mgQ12h。患者一开始拒绝，他认为无效。后通过护士使用哈尼族言语与其交流耐心解释后开始服用药物，第三天评分降至1～2分，夜间爆发痛时给于皮下注射吗啡5mg控制爆发疼痛。经过口服药物镇痛治疗后，患者双侧肩背部无明显疼痛，睡眠改善，评估患者的基础疼痛评分在3分以下，且患者未发生药物不良反应，对疼痛控制满意 。

2.1.2 肠梗阻的护理

患者因胃癌晚期腹腔、腹膜后多发淋巴结转移；肝脏多发转移瘤；肝总管、胆总管占位影并梗阻，合并肠梗阻，疾病进入终末阶段。因终末期合并恶性肠梗阻很难逆转，其治疗原则为个体化姑息治疗，目标在于改善生活质量［7］。入院后，责任护士全面评估了患者肠梗阻相关的症状及程度，评估患者心理痛苦温度计评分 8 分，主要困扰症状包括疼痛、 腹胀、便秘等生理问题和害怕、悲伤的情绪问题。患者诉腹胀，恶心难于忍受，近10天未解大便，查看患者腹部膨隆皮肤有数10个圆形瘀斑，原来患者在家时请村寨里的咪谷［8］为其使用了拔火罐治疗，患者迫切希望解决腹胀症状。遵医嘱进行肠梗阻的常规治疗，包括留置鼻胃管负压吸引减压、大量不保留灌肠 、胃肠外营养支持治疗等。给于积极的药物治疗，包括止痛（羟考酮缓释片）、止吐（甲氧氯普胺）、应用抗分泌药物（醋酸奥曲肽注射液）等控制恶心、腹痛、腹胀等症状 。积极治疗4天后，患者诉腹胀症状较前减轻，患者焦虑状态，烦躁 、坐立不安等较前明显改善，评估患者心理痛苦温度计评分 2 分。

2.1.3水肿的护理

   患者因肿瘤晚期，查血示：蛋白低于20g/L，下肢水肿主要与腹腔肿瘤压迫下腔静脉、淋巴回流受阻及低蛋白血症等相关。护理措施则以缓解症状促进病人舒适为原则。卧床休息时抬高双下肢，角度为30°-45°，避免压迫并注意保暖，既要保证病人的舒适，又促进下肢静脉、淋巴的有效回流。责任护士重点对患者水肿部位进行观察，如有无苍白、发红等情况，从而及时发现破溃、及时处理 [9]患者双下肢浮肿严重，按压凹陷明显。行双下肢血管彩超未见血栓形成，协助患者给予适度运动，指导家属在病人可耐受的范围内协助患者每天3次活动双下肢，每次5分钟左右，适度的运动可防止下肢静脉血栓形成及失用性关节肌肉障碍。准确记录24h出入量，以“量出为入” 控制液体入量；遵医嘱行静脉输注白蛋白治疗。

2.1.4 皮肤护理

临终病人衰竭的体质和长期卧床极易导致压力性损伤的发生。入院时评估患者消瘦，骶尾部、髋部、耳廓处的皮肤菲薄，且存在贫血、双下肢水肿、活动 受限， Waterlow评估量表为20分，属于压疮风险极高人群。护士定时为患者翻身、擦洗、按摩受压部位，促进受压部位的血液循环，卧床期间使用气垫床，保持床单干燥、整洁；周身骨突处贴水胶体保护，易摩擦处使用软枕靠垫等，以增加舒适度；指导并协助家属为患者擦澡，翻身等一方面增加舒适度，另一方面利于亲人间的情感交流。患者妻子感激的说“谢谢你们，他自从生病以来就没有洗澡了，现在他感觉舒服多了，我这心里也好过些。”护士通过以上措施，患者住院期间未发生皮肤压力性损。

2.2   为患者及家属提供心理、精神辅导与支持

2.2.1 帮助患者完成“四道”满足患者心愿

患者为云南省边疆地区的哈尼族，小学文凭，对于疾病的认识不足。一次他问责任护士“我是不是马上要死了？我这个肚子胀成这样会不会爆炸？”护士说“你为什么会这样想？”“我这个肚子越来越胀，我觉得可能自己活不长。”“那如果生命进入倒计时，你有什么其他想法吗？”“我想见见我的大儿子和姑娘，我已经两年没见到他们了，如果真的不能活了，我想回寨子里去，不要在医院里，不要浪费钱了。”护士感受到患者强烈的失落、疏离、悲伤，评估患者存在灵性困扰，包括对孩子的不舍、不甘心、心愿未了、对死亡的恐惧、担心自己去世以后两个年幼的孩子无人照顾等。护士了解到患者与前妻生育的两个孩子已经两年没有见面了，18岁的儿子独自在外打工，与患者关系淡漠，16岁的女儿与前妻生活在一起，患者期望能见到两个孩子，缓解与孩子之间的关系。护士打电话与儿子联系，告诉他爸爸现在的病情及期望见面的心愿，儿子第三天带着16岁的妹妹赶到医院见到患者，儿子告诉爸爸不用担心他们，儿女已长大，并表示在父亲最后的一段人生路程会一直陪伴在身边，父子之间关系得到缓解。第二天查房时患者对责任护士说“谢谢你，我的大儿子和姑娘来了，我就算现在死了也不遗憾了。”患者与现任妻子生育1子1女，尚未成年，患者忧虑担心他走了以后妻子独自带着两个孩子生活不易等。多次对妻子说“我走了以后你和孩子怎么办？”于是护士帮助联系患者的其他亲属，召开了家庭会议。患者大哥说“兄弟，不怕我会帮你照顾两个小的娃娃”妻子表示一定会把两个孩子带好，努力生活不悲观。患者与妻子倾心交谈，希望她早日走出悲伤考虑再婚；感谢妻子多年的陪伴，对家庭的付出；对妻子道谢，道爱让患者离开时心里愧疚感减轻。患者表示如果生命已经到了终末期，病情不能逆转，希望能够保持舒适，没有痛苦，希望能回到村寨里自己家中去世。在哈尼族的习俗中认为死于寨外者，一般视为凶死，特别是死于寨外的非正常死亡者（包含病亡者），更属于凶死之列。对于此类死者，一般不准把尸体抬回寨内，就地处理。

［10］因此患者希望在最后的时光里能拔出胃管，胆道引流管干净整洁的回到村寨自己家里去世。患者签署了放弃治疗及抢救的同意书，在生命的最后阶段，患者与他人分享情感，表达爱和支持等，在家人和朋友的陪伴下，过得平静 、舒适和安详，于回家后第4天离世。

    2.2.2为主要照顾者提供支持

患者妻子在得知患者病情以后常常在病区走廊角落里默默流泪，面对患者的情绪及疾病进展，妻子显得很无助很失落。哈尼族社会是男权社会，无论在家庭还是聚落中，妇女的地位都比较低，她们在聚落公共仪式和家庭生活受到限制，缺乏宗教保护，无法参与家庭与聚落管理。［11］妻子担忧患者去世后因为家里没有男人做主，不能进入村寨宗祠得到祖先的庇佑。责任护士了解妻子的担忧以后帮助其联系了患者的哥哥及其他堂兄弟，表达了患者想回村寨的心愿及妻子的担忧。在大哥及其他亲属的帮助下，患者顺利回到村寨，并且患者的家族部落亲属表示会照顾他未成年的子女，村寨的祭司、庆典也让其儿子代替父亲参与。妻子的担忧得到解除，与患者互相倾诉两人走过的人生历程，回忆当年吃过的苦，安排丧葬注意事项等，妻子的情感得以释放，心中无憾。

3  小结

在本例护理中，责任护士将安宁疗护的理念、原则和方法恰当地应用到实践中，尊重患者哈尼族的习俗文化，丧葬习俗等为患者及家属提供了身、心、灵、社的全方位的关怀和照顾，让患者舒适、平静、有尊严地走完了最后的生命阶段，患者与儿子关系缓解。在生命的最后和家人亲友道谢，道爱，道歉，道别，心灵上没有负担，未留遗憾，安静祥和离开。通过召开家庭会议，妻子也因为得到丈夫哥哥堂弟的帮助，最后的丧葬习俗如愿完成，妻子心里无憾，取得了较为满意的效果。在今后的少数民族终末期患者护理中有一定的借鉴意义。

参 考 文 献

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