经尿道钬激光联合电切治疗尿道狭窄疗效观察

经尿道钬激光联合电切治疗尿道狭窄疗效观察

曹志华 张春芳 熊金国 赵中浩

上海市松江区泗泾医院泌尿外科 上海 201601

【摘要】目的 评价经尿道钬激光联合电切治疗尿道狭窄的疗效。方法 总结了36例经尿道钬激光联合电切治疗尿道狭窄的经验。患者平均年龄41岁，病程6个月-10年。尿道狭窄长度平均1.9cm。结果 36例手术均顺利完成。手术时间20-72分钟，平均28分钟。术后住院3-7天，平均4天，随访3-36个月，36例患者排尿通畅，尿流率>15ml/s。结论 经尿道钬激光联合电切治疗尿道狭窄简单易行，疗效安全可靠。

【关键词】钬激光；经尿道电切；尿道狭窄

尿道狭窄是由急性损伤、炎性疾病或医源性操作（包括尿道器械干预或手术）等引起的尿道慢性纤维化和管腔变窄，是任何年龄段常见且治疗具有挑战性的泌尿系统疾病，其发病率近年来呈现逐年升高的趋势^[1]。男性是尿道狭窄疾病的好发人群^[2]，其中引起尿道狭窄的主要原因包括医源性因素与外伤等^[3]。2014年11月至2020年10月，我们采用经尿道钬激光联合电切治疗尿道狭窄36例，效果满意，现报告如下。

对象与方法

1. 一般资料

本组36例，均为男性。年龄18-69岁，平均41岁，病程6个月-10年，平均18个月，其中前尿道狭窄21例，后尿道狭窄15例。前尿道狭窄中，骑跨伤14例，炎性狭窄5例，医源性狭窄2例。后尿道狭窄中，骨盆骨折致尿道狭窄10例，前列腺切除术后5例。术前均经逆行尿道造影或会师造影、排尿期膀胱尿道造影、尿道镜检查等检查确诊。狭窄段长度0.3-3.0cm，平均1.9cm。狭窄段内径0.1-0.5cm，合并假道者5例，合并膀胱结石者2例。36例术前尿流率测定均为低平曲线，最大尿流率2.1-5.8ml/s，平均为4.9 ml/s。

2. 治疗方法

1.术前处理：常规行逆行尿道造影或会师造影、排尿期膀胱尿道造影、尿道镜检查等检查明确狭窄程度和长度。B超检查双肾、输尿管、膀胱，了解是否存在上尿路积水或膀胱结石。术前常规行中段尿细菌培养等检查，采用抗生素抗感染治疗1-7天，感染严重者同时进行膀胱冲洗。

2.手术方法：取截石位，采用硬膜外阻滞麻醉，直视下经尿道外口插入尿道镜到狭窄远端，观察狭窄情况，将F₄输尿管导管或泥鳅导丝由狭窄部插入膀胱，从操作通道置入钬激光光纤，在输尿管导管或泥鳅导丝引导下，放射状切开狭窄段尿道，边切边推尿道镜，切通狭窄段进入膀胱。前尿道狭窄选择截石位9、12、3点位切开，后尿道选择3、6、9点位切开。改换电切镜快速切除瘢痕组织，再由钬激光精细切割，修整创面并彻底止血，见尿道平整通畅，留置18-20F三腔尿管。手术成功标准：尿道可顺利通过22-24F金属探条，压迫膀胱时被动尿道通畅，可顺利插入18-22F气囊导尿管。

3.术后处理：常规留置18-20F三腔尿管2-4周，个别留置6周，膀胱冲洗1-3天，保持尿道外口清洁。抗生素治疗1周，术后定期行尿道扩张治疗3-6个月。

本组患者手术均顺利完成，手术时间20-72min，平均28min。术后住院3-7天，平均4天。留置尿管拔除后能自行排尿，疗效满意，无直肠损伤、尿失禁、尿外渗及阴茎体损伤等并发症发生。术后最大尿流率是反映手术效果的关键指标^[4]，最大尿流率可量化评估排尿状态，通常被作为检验尿道狭窄是否治愈的参考标准，国内学者多以15ml/s为分界线^[5]。随访3-36个月，36例患者排尿通畅，尿流率均>15 ml/s。

讨论

尿道狭窄是泌尿外科常见疾病，多见于男性，外伤性尿道狭窄是尿道损伤后最常见、影响最为严重的后期并发症。尿道外伤后，损伤的尿道及尿道周围组织瘢痕挛缩，因而管径缩窄，甚至尿道闭锁，影响正常排尿。尿道狭窄应根据狭窄部位、长度、尿道海绵体累及程度选择不同的治疗方法^[6]。开放手术适用于复杂性尿道狭窄以及不能开展腔内手术的患者。具体术式复杂，但一般可分为端端吻合术和替代成形术。球部尿道狭窄长度在3cm以内，其他方法不能凑效的患者，可行尿道瘢痕狭窄段切除及尿道端端吻合术。后尿道狭窄膜部或球膜部尿道狭窄，长度在1cm以内者，可采用会阴途径行尿道瘢痕狭窄段切除及尿道端端吻合术，但少用。创伤或战伤引起的尿道缺损或多次手术切除尿道，尿道缺损严重不能行吻合术者可行尿道成形术。尿道内切开是指在内切开镜直视下切口尿道狭窄，能够通过足够大管径的支架，术后留置支架作支撑，以利粘膜上皮修复的治疗方法。多数学者认为腔内手术是治疗尿道狭窄的首选方法，直视下尿道内切开具有安全、损伤小、方便、并发症少、可重复性好等优点，但是复发率高，远期疗效不尽满意^[7]。

一般认为， 彻底切除瘢痕组织，同时避免切除损伤尿道及正常组织是尿道狭窄内切开手术成功、降低复发率的关键。目前，尿道内切开及瘢痕切除治疗尿道狭窄多采用冷刀、电切、汽化电切、钬激光等，各有优缺点。尿道瘢痕组织的残留是尿道狭窄复发的主要原因。要清除瘢痕组织，尽管冷刀对组织无热损伤，但目前其形状、切割方式等性能均达不到要求，且冷刀没有止血作用，当切开瘢痕组织出血时，将导致手术视野模糊，影响手术顺利进行。冷刀内切作为腔内手术，在开展初期取得一定的成效，但普遍存在高复发率和高二次手术率的情况

^[8]。而电切及汽化电切能充分切除瘢痕组织，但热损伤大，切割精准度不高，易损伤尿道及正常组织。钬激光是目前众多外科手术用激光器中最新的一种，工作介质是包含在钇铝石榴石晶体中的钬，波长2100nm，可通过软光纤传送，穿透组织范围仅为0.4mm，以脉冲式发射，发射时间短，瞬间功率大，通过调整不同能量和脉冲，钬激光可以产生有效的组织凝固和汽化及止血效果。由于具有以上特性，钬激光可以精确汽化切除尿道瘢痕组织，出血少，安全性高，且周围组织热损伤小，创面很快上皮化，不易复发收缩狭窄，被认为是安全有效且创伤最小的手术方式。近年来，通过激光治疗尿道狭窄在临床的应用越来越广泛，目前临床上较为常见的激光治疗多以钬激光为主，由于钬激光治疗有较多优势，如安全、简单、有效、创伤小等，因此受到泌尿外科的广泛青睐^[9]。但临床实际操作中，我们发现钬激光切割能力较弱，切除较多瘢痕组织费时、费力，而电切可以满意地切除瘢痕组织。钬激光结合电切应用能优势互补，适应症更广泛，术中切除瘢痕组织较为彻底，可以明显降低尿道狭窄复发率^[10]。先用钬激光切通扩大狭窄段，让电切镜的电极袢顺利通过狭窄段后，再由钬激光精细切割，修整创面并止血，瘢痕切除更彻底，正常组织损伤小，且手术时间短，明显提高手术疗效。

总结36例患者的诊治经验，我们体会：1.充分的术前准备和正确的术后处理是提高手术成功率、降低复发率的保证。明确狭窄段情况是决定手术的主要依据，尿道膀胱造影可以明确狭窄程度、部位及长度，是目前常规且必需的检查项目。术后充分引流尿液、加强尿道外口清洁护理和抗生素治疗十分必要，定期行尿道扩张是预防再狭窄的重要手段。2.正确切通尿道是手术成功的关键。必须有导丝或导管引导，沿尿道切除瘢痕，以防误入假道或造成假道。3.熟练掌握操作技巧是手术成功的前提。尿道狭窄几乎均成环状，因此仅切口12点位是不够的。我们采用放射状多位点切开，前尿道选择截石位9、12、3点位，后尿道选择3、6、9点位，切开深度应视瘢痕厚度而定。突入尿道腔内的瘢痕一般予以切除，否则影响排尿。如遇假道，应切除其与正常之间的组织，消灭假道，扩大尿道腔。切割深度应以正常粘膜不穿出尿道为准，前列腺电切术后尿道狭窄患者行内切时应注意避免损伤尿道外括约肌导致尿失禁，术中操作不要超过尿道外括约肌平面，在进境或退镜时可观察外括约肌环状收缩的状态以预估切割界限^[11]。4.术后留置尿管要适宜，一般选用刺激小的含硅导尿管，尿管不易过粗，以18-20F为宜，以免影响尿道血循环，造成狭窄复发。留置尿管本身有持续扩张作用，但也有增加感染的风险。目前，术后留置时间仍有争议。有学者认为，尿道上皮修复一般需要3周，但生长一圈约需6-8周，故狭窄段<1cm者，留置1-2周；狭窄段>1cm者，留置2-4周；狭窄段>4cm者，留置尿管4-6周^[12]。我们认为拔管时间长短应根据尿道狭窄的长度、切除瘢痕彻底程度和手术方式而定，一般2-4周为宜。5.腔内手术虽然拥有许多优点，但不可否认，尿道成形术被视为当今尿道狭窄治疗的金标准^[13]。通常情况，前尿道全长狭窄、骨盆骨折畸形愈合严重压迫后尿道、闭锁长度>2cm及狭窄段长度>4cm等情况被认为是尿道内切开的相对禁忌症。

我们应用钬激光联合电切治疗尿道狭窄36例，疗效满意，并且具有安全、损伤小、出血少、并发症少、复发率低、操作易于掌握等优点，值得推广应用。但是，因本组病例少，部分患者随访时间短，远期疗效及有无狭窄的再发有待临床上进一步观察。

参考文献

[1] Escribano Patino G，Husillos Alonso A，Rodriguez E，et al.U-rethral stricture in women[J].Arch Esp Urol，2014，67（1）:129-137.

[2] Olajide AO，Olajide FO，Kolawole OA，et al.A retrospective evaluation of challenges in urethral stricture management in a tertiary care centre of a poor resource community[J].Nephrourol Mon，2013，5（2）:974-977.

[3] 余光，谢江陵，李仁举，等.钬激光内切开联合尿道扩张治疗尿道狭窄35例分析[J].吉林医学，2014，35（35）:7856-7858.

[4] 章杰成，何弘毅，陈雨鑫，等.经尿道激光与冷刀治疗男性尿道狭窄疗效的对比分析[J].现代泌尿外科杂志，2019，24（2）:114-121.

[5] 赵志易，张慕淳，谷安娜，等.男性尿道狭窄或闭锁的手术治疗：单中心3年回顾性研究[J].现代泌尿外科杂志，2019，24（5）：365-368.

[6] 黄学东，杜勇，李志远，等.腔内钬激光和开放手术治疗男性创伤性后尿道狭窄疗效比较[J].河北医学，2015,37（7）:1045-1047.

[7] 祖雄兵，周旭，陈敏丰，等.经尿道钬激光联合电切除瘢痕治疗尿道狭窄[J].中华男科学杂志，2010，16（7）:660-661.

[8] 彭伟，李辉明，魏世平，等.钬激光联合电切镜治疗尿道狭窄的临床研究[J].中外医学研究，2017，31（15）:41-43.

[9] 姚世凯，黄洪，王会镇，等.腔内钬激光内切开术治疗创伤性后尿道狭窄疗效观察.海南医学，2016,27（9）:1448-1450.

[10] 方晓东，冯威福.复杂性尿道狭窄的治疗进展.山西医药杂志，2017，46（9）:1045-1047.

[11] 中国医促会泌尿健康促进分会.经尿道手术治疗尿道疾病安全共识[J].现代泌尿外科杂志，2019，24（1）:13-18.

[12] 蒋东鹏，王保中，杨大祥.外伤性尿道狭窄的腔内手术治疗分析[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（56）：95-997.

[13] VANNI AJ.New frontiers in urethral reconstruction:injectables and alternative grafts[J].Transl Androl Urol，2015，4(1):84-91.

作者简介:曹志华，生于1969年06月，男，汉族，籍贯:河南省南阳市，硕士学位，主任医师，泌尿外科，工作单位：上海市松江区泗泾医院。研究方向：泌尿系结石和前列腺疾病两方面。