彩色多普勒超声对盆腔瘀血综合征的诊断价值及临床相关性研究

彩色多普勒超声对盆腔瘀血综合征的诊断价值及临床相关性研究

陈倩

成都中医药大学附属医院 四川省成都市 610072

摘要：目的：通过彩色多普勒超声分析盆腔瘀血综合征的影像学特征及与临床相关性。（相似）方法：对112例盆腔瘀血综合征患者行阴道彩超检查，按超声诊断分级例患者超声诊断分级为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级的分别为62人、27人、23人，患病病程与静脉内径呈正相关，症状积分、妊娠次数、既往工作站立时间与超声诊断分级呈正相关，BMI与超声诊断分级呈负相关。结论：腔内彩色多普勒超声对盆底静脉曲张具有特异性的诊断价值，超声诊断分级与上述临床因素存在一定的的关联性。（相似）

关键词：腔内彩色多普勒超声； 盆腔瘀血综合征； 超声诊断分级； 临床相关性研究

盆腔瘀血综合征 (pelvic congestion syndrome，PCS) 亦称盆腔静脉曲张症，指各种因素导致女性盆腔压力增大，血管扩张，血液回流受阻进而引起慢性淤血，以无规律性的慢性盆腔疼痛最为突出表现的临床症候群，其主要特点表现为下腹坠痛、腰背疼痛、深部性交痛；月经量多、白带量多；妇科检查阳性体征少^[1]。本病好发于育龄期经产妇女，疼痛多为无规律性且持续时间多大于6个月,常导致患者的生理功能及精神心理障碍，严重时可影响到患者的日常工作和身心健康。在疾病初期，因盆腔静脉淤血引起区域水肿是暂时、可逆的，因此早发现、正确诊断、及时干预对于本病的防治大有裨益。此类疾病检查方法可选择超声、CT、MRI、盆腔静脉造影及腹腔镜等，而腔内彩色多普勒超声检查具有安全、便捷、无创、检查成本较低等优点，利用高频、高分辨率探头，对血流信号敏感等特点，能清晰显示静脉曲张程度、范围及血流信号特点，图像清晰、结果准确，常作为诊断盆腔淤血综合征的首选方法。本文回顾性分析我院2017年3月～2019年1月112例行经阴道彩超检查的盆腔瘀血综合征病例共112例，以探讨彩色多普勒超声在诊断盆腔瘀血综合征的应用价值及临床相关性，具体研究如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组病例112例均为我院妇科超声室检查的经产妇，年龄23～55岁，平均年龄37.5岁。其中23～29岁16例，30～39岁68例，40～49岁21例，50～55岁7例。病程最短为1年，最长为19年，平均病程为7.32±3.96年，57例既往有多产或人流、药流等不良妊娠史，26例有结扎史；所有患者既往月经颜色黯红，兼夹大小不等的血块，67例月经量多，23例白带增多。妇科检查：7例子宫、卵巢增大5例；例子宫、附件区压痛，4例宫颈水肿、肥大、糜烂，1例外阴浅静脉怒张。超声检查：子宫后倾位66例，盆腔积液4例。

1.2 研究方法（相似）

采用东芝APLIO300彩色多普勒超声诊断仪，腔内专用探头，探头频率4-10MHz。嘱患者排空膀胱，取膀胱截石位，阴道探头顶端涂少量耦合剂，套入一次性避孕套中，缓慢放入阴道，将探头置于阴道穹窿，首先行常规腔内二维超声多切面扫查，观察子宫及卵巢位置、大小，形态，子宫肌层回声是否均匀、有无占位性病变等，扫查宫旁、阔韧带周围有无蚯蚓状或管状迂曲无回声区，再取彩色多普勒血流显像模式（CDFI），观察是否为迂曲扩张的血管静脉丛，测量其最宽处内径，以及扩张范围，测量获取静脉血流频谱和彩色多普勒血流参数（包括收缩期和舒张期血流速度），及有无反流及时相等。

1.3 诊断与分级标准

参照国内相关文献制定盆腔瘀血综合征的诊断与分级标准^[2] ，见表 1。

表1 盆腔瘀血综合征诊断与分级标准定

1.4临床症状积分方法

采用视觉模拟评分（VAS）对患者疼痛程度进行测量，乳房胀痛、下腹痛、腰骶痛分别计分，白带量多、月经过多、经前情志抑郁、性交痛、经行腹痛等症状每出现 1 种计 1 分，将各项计分累加。

1.5 排除标准

（1）合并有子宫内膜异位症、慢性盆腔炎、生殖器恶性肿瘤等可导致下腹疼痛的疾病患者；（2）合并有黏膜下肌瘤、内膜息肉、宫颈息肉，子宫内膜增生等引起月经量多、白带增多的疾病患者；（3）合并有精神类疾病，不能配合操作及准确回答问题，症状积分无法采集者。

1.6观察指标

患者的基本信息、临床症状、体征，腔内彩色多普勒超声影像特点。

1.7统计学方法

采用spss22.0统计软件进行数据分析。计量资料，若服从正态分布，采用均值，标准差表示；组间比较，采用方差分析。计数资料，采用频数表表示，组间率采用卡方检验分析。数据若符合正态分布，变量间的分析采用Pearson相关，否则采用Spearman等级相关。

2 研究结果

2.1超声表现

根据盆腔瘀血综合征的超声诊断与分级标准，将本组112例盆腔瘀血综合征患者的超声表现进行分级统计，同时描述本组病例不同诊断分级的影像学特点。

表2 112例盆腔瘀血综合征患者的超声表现

由表2可知，本组112例盆腔瘀血综合征患者，超声诊断为Ⅰ级的62人，Ⅱ级的27人，Ⅲ级的23人。通过方差分析结果可知，不同分级患者的静脉内径、静脉丛范围和静脉流速差异具有统计学意义（P<0.05）。随着超声诊断分级的增加，患者静脉管壁径递增，静脉丛覆盖面积扩大，导致静脉血液流速逐渐减慢。且随着超声诊断分级的增加，声像图迂曲程度逐渐加重，血流频谱由单向无波动渐变为双向波动明显。

2.2超声诊断分级与症状积分

根据临床症状积分方法，将本组112例盆腔瘀血综合征患者的症状积分进行统计，计算不同超声诊断分级患者症状积分的均值，并分析诊断分级与症状积分之间的关联性。

表3 超声诊断分级与症状积分

注：相关系数=0.621，P=0.000

根据临床症状积分方法， 通过方差分析比较不同分级与症状积分，结果由表3所示，不同分析的症状积分差异具有统计学意义（P<0.05）。其中Ⅰ级的症状积分均值为5.71，Ⅱ级的症状积分均值为6.52，Ⅲ级的症状积分均值为11.65，Ⅲ级的症状积分显著高于Ⅰ级和Ⅱ级。经过Spearman相关性分析得诊断分级与症状积分相关系数为0.621，且P<0.05，说明诊断分级与症状呈显著正相关。

2.3静脉内径与病程

盆腔静脉内径增宽是盆腔瘀血综合征的重要特征之一，Park等^[3]研究表明：盆腔静脉内径超过 0.5cm 即可诊断为 PCS，其准确率高达71％。盆腔瘀血综合征患者经治疗后病情好转，超声提示盆腔静脉内径宽度变窄^[4][5][6]，亦有研究表明盆腔静脉内径与盆腔瘀血综合征患者的症状积分^[7]、生育史^[8]呈正相关，此次研究将探讨盆腔静脉血管内径与病程长短是否存在相关性。

表4 静脉内径与病程

通过对静脉内径与病程行Spearman相关性分析，结果由表4所示，静脉内径与病程之间的相关系数为0.630，p<0.05，说明病程与静脉内径相关性分析具有统计学意义，即静脉内经与病程呈正相关，随着病程的延长，静脉内径呈逐渐增宽趋势。

2.4超声诊断分级与BMI

Handel等^[9]发现脂肪对静脉结构具有良好的缓冲作用，肥胖男性发生慢性阴部静脉曲张的机率较正常体重男性低。国外一项研究表明^[10]：随着女性体重指数的增加，盆腔瘀血综合征患病率呈下降趋势，且高BMI女性与正常BMI女性相比，罹患盆腔静脉曲张的机率明显降低。目前尚无针对国内女性体重指数与盆腔瘀血综合征的相关性研究，本组病例拟探讨盆腔瘀血综合征患者超声诊断分级与BMI是否存在相关性。

表5 超声诊断分级与BMI

注：正常体重为BMI <25，超重为BMI 25-29.9，肥胖为BMI >30。

通过趋势卡方检验分析超声诊断分级与BMI之间的关系，由表5所示，超声诊断分级与体重指数BMI之间的²=19.179，P<0.05，具有统计学意义，说明各超声诊断分级与体重指数呈负性相关，在同样诊断分级为Ⅲ级的患者比例中，体重指数正常的患者人数增多，则超重与肥胖患者会减少。（体重指数正常的患者中诊断分级为Ⅲ级的比例越高，超重与肥胖患者中诊断分级为Ⅲ级的比例越低。）即体重指数正常相患者比较于后者更容易患盆腔瘀血综合征。

2.5超声诊断分级与妊娠次数

盆腔瘀血综合征的发生与女性体内的激素水平明显相关，妊娠期女性体内含有大量的雌孕激素，雌孕激素可以扩展血管壁的张力,松弛盆腔血管平滑肌,以致妊娠期盆腔静脉多处于扩张淤血状态。梁阔鹏等^[8]研究发现随着女性妊娠次数增加，罹患盆腔瘀血综合征的机率也会随之增长，且生育次数越多，盆腔静脉内径亦会随之增宽，盆腔静脉流速减慢。本组病例拟探讨妊娠次数与超声诊断分级是否存在相关性。（已改）

表6 超声诊断分级与妊娠次数

注：相关系数=0.408，P=0.000

通过对超声诊断分级与妊娠次数行Spearman相关性分析，结果由表6所示，超声诊断分级与妊娠次数的相关系数为0.408，p<0.05，说明超声诊断分级与妊娠次数呈正性相关，即随着妊娠次数的增加，超声诊断分级呈增加趋势。

2.6超声诊断分级与既往工作站立时间

由于长时间处于站立状态，会给身体下部造成重力压迫，盆腔则承受了大部分压力，而盆腔静脉血管组织薄，管壁弹性差，易造成其压力增高，影响到盆腔静脉血液循环。本组病例拟探讨既往工作站立时间与超声诊断分级是否存在相关性。

表7 超声诊断分级与既往工作站立时间

注：相关系数=0.582，P=0.000

通过对超声诊断分级与妊娠次数行Spearman相关性分析，结果由表7所示，超声诊断分级与既往工作站立时间的相关系数为0.582，p<0.05，说明超声诊断分级与既往工作站立时间呈正性相关，即随着既往工作站立时间的延长，超声诊断分级呈增加趋势。

3 讨论

卵巢静脉曲张这一概念最早由 Richet在19世纪50年代提出，直到2 0世纪40年代卵巢静脉曲张、盆腔静脉瘀血、慢性盆腔疼痛三者之间的密切关系才被明确，并被命名为盆腔瘀血综合征。因以无规律性慢性盆腔疼痛为突出表现，且多于30～50岁的经产妇，对女性生理、心理及繁衍后代造成负担。本病需与子宫内膜异位症、子宫肌瘤、子宫腺肌症、盆腔炎、生殖器恶性肿瘤、髂总静脉受压综合征、髂静脉血栓形成、下腔静脉综合征等可引起盆腔疼痛的疾病相鉴别，由于本病存在诊断上的困难和认识上的局限，常被临床医生误诊、漏诊，因此寻找对盆腔瘀血综合征具有特异性诊断价值的检查方法，能及早发现、诊断、干预本病，对于本病的防治具有重要的临床价值。盆腔瘀血综合征的发病机制目前尚不十分清楚，众多学者认为与解剖、内分泌、多产、输卵管结扎、体质、精神等因素相关，各种因素长期刺激使盆腔静脉血流缓慢、淤血，局部组织器官充血水肿, 这种改变早期是暂时、可逆的。女性盆腔静脉丛多位于疏松的结缔组织中，静脉丛的壁薄，覆盖面积广，彼此交接的静脉丛围绕在各脏器周围，膀胱静脉丛汇集了周围的静脉血，并与阴道静脉丛相交通，流入髂内静脉；同样的子宫静脉丛、阴部静脉丛、膀胱静脉丛都汇入髂内静脉;卵巢静脉丛，右侧汇入下腔静脉，左侧汇入左肾静脉，盆腔静脉分支数多，且彼此吻合。多数的盆腔静脉无静脉瓣，且管壁薄，弹性弱，又因位于身体下部, 回流压力小，常会因受到腹压增强而引起血管扩张、淤积。而子宫阴道静脉丛的静脉瓣并不随着官腔变化而变化，如果管壁增大，则容易造成静脉瓣功能不全，易引起血液回流。本组112例盆腔瘀血综合征患者，超声诊断为Ⅰ级的62人，Ⅱ级的27人，Ⅲ 级的23人，伴随着超声诊断分级的递增，盆腔静脉瘀血程度逐渐加重，表现为静脉内径增宽，静脉丛范围扩大，声像图中静脉迂曲程度逐渐加重，静脉流速逐渐减慢，由于静脉内径逐渐增宽，而静脉瓣大小相对固定，因此随着超声诊断分级的增加，瓣膜功能不全表现的愈加明显，静脉反流现象愈明显。盆腔静脉内径与病程呈正相关，随着病程的延长，静脉内径呈逐渐增宽趋势。

随着对盆腔瘀血综合征研究的不断深入，中线淤血综合征(MCS)学说被提出，该学说认为人体中线上的器官，如乳腺、卵巢、子宫、阴道等产生的疼痛均与其静脉回流不畅密切相关。本病以慢性疼痛为主要特征，病程较长，患者多合并有自主神经功能的紊乱，表现为易烦躁焦虑、经前期紧张综合征、易疲劳等，自主神经功能紊乱可使血管平滑肌痉挛，血液流动波动，进一步加重盆腔淤血综合征的相关症状。有研究表明腹腔镜检查结果为阴性，可明显缓解患者的疼痛症状，且疼痛缓解程度与患者的病情轻重程度相关。本病常见症状有下腹胀痛、坠痛或刺痛，腰骶胀痛，性交痛，胸胁或乳房胀痛，经前情志抑郁，经行腹痛，经量或多或少或经期延长，经色黯红、夹血块，带下量多等，为中线淤血、自主神经功能紊乱二者之间相互作用所致。本组112例盆腔瘀血综合征患者，超声诊断分级与症状积分呈正相关，随着患者超声诊断分级的增加，症状积分呈逐渐增加趋势，即盆腔淤血病情的轻重与症状积分高低之间的密切相关。

超重、肥胖患者与正常体重患者相比，体内拥有较多的脂肪组织，盆腔内的脂肪在静脉周围能起到很好的缓冲作用，可防止周围脏器组织结构（如后倾位子宫、胀大的膀胱等）对盆腔静脉的压迫作用。盆腔静脉具有管壁结构薄弱、弹性差，中小静脉无瓣膜结构等特征，走行在疏松的结缔组织之间，在久坐、久站、负重、便秘或仰卧位睡眠等因素的作用下，容易扩张、淤血，形成静脉曲张，而分布于血管周围的脂肪组织具有和筋膜外鞘相同的作用，可减轻静脉扩张、淤血、曲张的发生。此外脂肪组织还有内分泌、旁分泌功能，其分泌的血管紧张素原等相关因子可致血管收缩，减轻静脉扩张、淤血的发生。本组112例盆腔瘀血综合征患者，超声诊断分级与既往工作站立时间呈正性相关，即随着既往工作站立时间的延长，超声诊断分级呈增加趋势；各超声诊断分级与体重指数呈负性相关，体重指数正常者较超重、肥胖者更容易患盆腔瘀血综合征。

本病多发于既往有多次生育史的妇女，妊娠期间，循环血容量平均增加1450ml，盆腔血流量相当于非孕状态时的数十倍, 卵巢静脉内径宽度相当于非孕状态时的7倍,这种状态可一直持续到生产后的6个月，机体为适应妊娠期间血容量的巨大变化，盆腔静脉管径增粗，且孕期体内含有大量的雌激素，其对静脉管径亦起到扩张作用，而静脉内瓣膜的弹性及对雌激素的反应性较弱,不能随静脉管径一起扩张，在大量血流的冲击下，容易发生破损、断裂，分娩后这种破损往往不能彻底的修复，因此妊娠次数越多,静脉瓣的损伤就越重,最终引起瓣膜功能不全，导致静脉回流障碍,盆底静脉的扩张迂曲，静脉丛数量增多、范围扩大。本组112例盆腔瘀血综合征患者，超声诊断分级与妊娠次数呈正性相关，即随着妊娠次数的增加，超声诊断分级呈增加趋势。

综上所述，经腔内彩色多普勒超声检查简便安全，无创伤性、专用腔内探头分辨率高，对盆腔血管及盆底组织显示清晰，血流信号敏感，能得出较为准确的判断和提示，对分级诊断盆腔瘀血综合征具备一定的特异性，结合相关临床症状表现，对盆腔瘀血综合征的诊断具有重要的临床价值，对于早发现、早干预、早治疗本病具有重要临床意义。同时发现超声诊断分级与症状积分、体重指数、患病病程、妊娠次数、既往工作站立时间等因素存在部分关联性。随着腔内彩色多普勒超声的广泛应用和长期开展，以及人们对于生活质量要求的普遍提高，盆底静脉曲张的检出率也逐渐呈现出上升趋势。希望本组病例研究结果能为进一步深入探讨超声诊断盆腔淤血综合征的临床应用价值奠定一定的基础，为临床工作提供可以借鉴的思路与方法。

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作者简介：陈倩（1983年2月18日），民族：汉族，性别：女，籍贯：四川省成都市，工作单位： 成都中医药大学附属医院，学历：硕士研究生。，职称：主治医师，研究方向：妇科超声

通讯作者 王学梅 成都中医药大学附属医院 学历:成都中医药大学中医妇科学专业在读博士