留置 PICC导管相关血栓的预防与护理进展

留置 PICC导管相关血栓的预防与护理进展

毛丽

北京大学人民医院 北京 100044

摘要: 导管相关静脉血栓是经外周置入中心静脉导管（PICC)后严重的并发症之一，可危及患者的生命，因此对留置PICC导管相关血栓的研究值得引起重视。本文以文献回顾的方式，从留置PICC导管相关血栓的原因分析、预防护理、发生血栓的护理和拔管后护理几方面介绍目前的研究进展。

关键词：PICC ；静脉血栓；预防；护理

经外周静脉留置中心静脉导管(peripher-allylnserted central catheters，PICC)是在无菌操作下，将特制的管道经上肢浅静脉置入上腔静脉与右心房入口处，建立有效静脉通道的一种输液技术^[1]。尤其适用于合并疾病多、病程长、需长期输液治疗的老年病人^[2]。静脉血栓是指纤维蛋白、红细胞以及不等量的血小板和白细胞在静脉内聚集、形成凝块。发生在置管侧肢体及其相关静脉的血栓称为导管相关性静脉血栓^[3]。但PICC的临床使用过程中也可发生相关并发症，导管异位是常见并发症之一，发生率为6％～10％，PICC置管后静脉血栓则是最严重的并发症之一，文献报道PICC所致静脉血栓的发生率高达2.0％～37.5％^[4]，一旦形成 PICC静脉血栓，可因栓子脱落而危及患者的生命。因此置管后相关静脉血栓的防治一直是临床研究的焦点。对患者的静脉药物治疗及生活质量产生不良影响。

1原因分析

Virchow 曾提出血栓形成的主要因素有3个要素：静脉内膜损伤，血液的高凝状态，静脉血流迟缓。

1.1静脉内膜损伤

1.1.1肿瘤细胞

肿瘤细胞可直接损伤血管内皮细胞。肿瘤细胞膜上可产生少量的凝血酶，引起血小板粘附与聚集或沉积于血管内膜，使其功能受损；加之内皮细胞、血小板和肿瘤细胞之间存在复杂的相互作用而发生静脉血栓。

1.1.2药物

化疗药物对血管内皮的损伤。联合化疗尤其是细胞毒性药物对血管内皮的损伤促使癌症患者并发血栓性疾病临床上已经得到证实。输高渗性溶液（如化疗药及50%葡萄糖等）、脂肪乳等可增加PICC相关性血栓的风险。药物可直接损伤血管内皮细胞的完整性。

1.1.3疾病相关

恶性肿瘤患者发生静脉血栓的危险比普通人群高7倍。患有的基础疾病，血糖、血压、凝血异常及肥胖等均是引起血栓的危险因素。有基础疾病的肿瘤患者可作为深静脉血栓形成的高危险因素。

1.1.4 PICC置管

1.1.4.1 导管材质 有研究报道，应用聚氯乙烯导管其血栓性静脉炎发生率为70% ，硅胶管为20%。硅胶材质导管虽然是医用硅胶管，与人体组织兼容性好，但对于人体而言仍是异物。作为异物的PICC导管尖端漂浮移动在血管中，刺激静脉壁，导致内膜受损，导致静脉壁的炎性反应，释放炎性因子，引起炎症细胞因子TNF-α 、1L-6水平变化，参与激活凝血酶原，诱发静脉血栓形成^[16]。

1.1.4.2 PICC置管中 多次反复退管，送管而损伤血管内皮，增加静脉血栓发生的危险性。多次反复退管、送管损伤血管内膜，导管占据血管腔，使流速下降，血管腔狭窄可进一步激活凝血系统，促进血栓形成。导管长期留置在血管内，损伤静脉内膜，对静脉管壁产生机械性刺激，引起局部血管内膜反应性炎症；导管周围形成纤维蛋白鞘，均是导致血栓形成的原因。

1.1.4.3 PICC尖端位置 经上肢静脉路径置入的中心静脉导管，头端应位于上腔静脉与右心房连接处；经股静脉置入的中心静脉导管，头端应位于下腔静脉内，高于横膈膜水平。喻燕敏报道了2例导管尖端位于锁骨下静脉区域的患者，因导管尖端随血液流动刺激血管内皮，而导致PICC-related VT的形成。PICC尖端异位于腋静脉、锁骨下静脉或无名静脉，均可增加患者发生静脉血栓风险。

1.2 血液的高凝状态

一方面患者处于长期卧床状态；另一方面由于恶性肿瘤患者发生静脉血栓的危险比普通人群高7倍。

1.3 静脉血流迟缓

患者长期卧床，活动减少，置管肢体无自主活动，血液流动缓慢，致血流瘀滞，增加血栓形成机会。

2.护理

2.1 预防深静脉血栓的护理措施

2.1.1置管前评估

操作者应全面了解患者病情、详细病史。置管前我们要向患者介绍 PICC 置管的目的、必要性、优越性及操作方法，避免因情绪紧张引起血管收缩痉挛而致操作困难，造成血管内膜损伤，增加静脉血栓形成机会。术前有血栓病史和高凝状态的患者应慎用。充分评估患者纤维蛋白原或 D-二聚体、血小板值增高程度、出凝血时间以及血管情况（血管直径和血流）等，有无糖尿病史、纵隔占位等因素均是引发静脉血栓的原因，如有以上危险因素的患者应先告知相关风险及如何做好预防护理。严格掌握适应证和禁忌证，对容易发生血栓的患者应慎重使用PICC。优先选择顺序是肘部贵要静脉、肘正中静脉、头静脉，要尽量选择暴露、有弹性的血管。

2.1.2 置管操作过程中

穿刺动作要熟练，送管动作轻柔，尽量一次成功，避免反复多次送管损伤血管内膜；送管采用无菌镊或无菌手套，避免无菌手套的微粒直接接触导管，滑石粉手套要用生理盐水反复冲净，减少血栓性静脉炎的发生几率。置管时严格遵守PICC操作规范及无菌操作技术，超声引导下置管可减少机械行静脉炎。

2.1.3 置管后护理

2.1.3.1加强导管维护 置入导管后立即行X线摄片确认导管尖端是否位于上腔静脉下1/3处 ，位置不当应及时调整。标准化的导管维护,Chenay等研究发现，未经专业护理人员维护的PICC更易发生上肢静脉血栓。进行专业的PICC导管的维护，做好相关知识培训，了解深静脉血栓形成的有关知识，可帮助预防深静脉血栓形成的发生。护士如果观察到置管侧上臂围增粗、肢体肿胀、硬结、皮温增高、活动障碍、疼痛等症状，提示可能形成静脉血栓，应及时报告医生，并遵医嘱给予处理。对于高龄、肿瘤晚期、长期卧床、血液黏滞度高的高危人群应加强管理，做好导管维护工作，严密观察，加强医护责任心，有利于降低血栓发生率。加强护士的专业化培训及责任心为病人减少痛苦。

2.1.3.2 患者的健康教育 做好健康宣教，有研究显示不正确的家庭 picc 导管维护会增加患者导管并发症的发生率，因此引导置管患者正确的健康生活方式，进行导管维护知识及技能的健康教育显得非常重要，对患者进行有针对性的、系统的、个性化的教育能显著降低 picc 置管后导管并发症的发生率。指导患者置管侧肢体适度活动，可进行手及手腕部运动（握拳、旋腕、手指运动）及抬臂，避免置管侧肢体提重物及持重锻炼、过度外展、旋转及上举运动，避免导管随肢体运动而增加对血管内壁的机械刺激；输液及睡眠时尽量避免卧向置管侧肢体；指导患者院外按时进行导管维护并养成记录导管维护情况习惯。

2.2 发生血栓的护理

2.2.1静脉血栓判断标准PICC置管后术肢疼痛 、肿胀，上臂围增加至少2cm ，皮肤温度升高且发绀 ，静脉血管彩超提示静脉管腔不能压瘪 、管腔内实性回声 、血流信号充盈缺损。

2.2.2抗凝治疗的护理

2.2.2.1应用抗凝药物初期的护理 严格进行床边交接班。血栓一般需要经过1-2周才趋于稳定，患者卧床1-2周，抬高患肢20-30^。，局部严禁按摩热敷。深静脉血栓形成后1-2周内最不稳定，栓子易脱落，导致肺栓塞，严重的可危及生命。于定时测量凝血时间、凝血酶原时间及大便隐血试验，注意保持APTT 是对照值的1.5倍才能达到治疗效果。应用抗凝、溶栓药物最严重的并发症为出血。应严密监测患者血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间、尿液分析、大便常规加隐血等。密切观察患者生命体征、神志、瞳孔及头痛、头晕等现象，及时发现栓子脱落栓塞其他重要器官的征象。

2.2.2.2患者生活指导 万艳芳研究对置管患者进行饮食护理，护理人员要按照患者的病情，估算营养需求量，制定搭配合理的饮食计划。要求患者忌辛辣，进行蛋白质的补充。鼓励患者多喝水，每天2000~2500 ml，稀释血液，加快新陈代谢。保持病室整洁安静，创造良好和谐的环境。穿刺处应保持清洁干燥，定期更换敷料，防止感染。运动应循序渐进，不可操之过急，以活动后不感疲劳为度。

2.2.3 拔管 患者症状减轻或消失，行血管彩超复查，确定血栓消失或肌化后再拔管，拔管前备好抢救用品，在密切生命体监测下缓慢拔管；嘱患者拔管后24 h 内尽量减少穿刺肢体活动，以防止出血。拔管时动作要轻柔，可用力过猛，拔管后要观察导管的完整性及按压好穿刺点。

小结

综上诉述PICC置管后出现上肢静脉血栓的原因是多方面的 ，护理上要做到早预防 、早发现 、早处理 。同时静脉血栓是PICC置管患者不容忽视的并发症。在临床护理PICC患者时，应充分了解血栓发生的原因、症状，及时正确处理，尤其应做到预防为主，注重健康教育，减少静脉血栓的发生率，提高患者的生活质量。

参考文献：

[1]Dulhunty J M，Suhrbier A，Macaulay G A，et a1．Guide-wire fragment embolization inpediatric peripherallyinserted centralcatheters[J]．Med J Aust，2012，196(4)：250—255．

[2]胡翠娥,蔡小红.脑血栓形成合并糖尿病患者出院后用药依从性研究[J].中华现代护理杂志,2016,22(25):3575-3578.

[3]李俊英，余春华.肿瘤患者PICC相关性血栓的研究进展[J].华西医学，2008，23(4)： 893-894．

[4]马慧珍,何慧娟,李倩,范佳佳.1例PICC置管异位正位后并发对侧上肢静脉血栓的护理[J].实用临床医药杂志，2016,20(20):222-223.