急性心力衰竭患者 N- 末端 B 型脑钠肽前体与动脉血乳酸关系

急性心力衰竭患者 N- 末端 B 型脑钠肽前体与动脉血乳酸关系

葛德帅   黄丽娜

北京燕化医院   急诊科   100000

摘要：目的探求急性心力衰竭患者早期的N-末端B型脑钠肽前体水平与血乳酸及乳酸清除率的相关性。

方法:回顾性分析2018年3月-2019年3月燕化医院急诊科收治的急性心力衰竭患者76例，根据患者是否存在肌钙蛋白(TnT > 0.2ng／m1)升高，通过正常组51例和对照组25例分组进行比较。记录患者入急诊科初始及24 h内动脉血乳酸、N-末端B型脑钠肽前体8 h及24 h乳酸清除率[(初始乳酸8 h及24h乳酸)／初始乳酸×100％]。

结果：两组患者入院时的乳酸值水平均正常，但二者无统计学差异；8 h后对照组的乳酸值出现升高，24 h后正常组的乳酸值显著低于对照组，有统计学意义(P <0．05)；治疗后两组患者的乳酸值均开始降低．乳酸清除率与N-末端B型脑钠肽前体变化量呈负相关性．但正常组的血乳酸量显著低于对照组，具有统计学意义(P <0．05)。患者入院后随着治疗的开展，N-末端B型脑钠肽前体下降，乳酸含量明显下降。

结论：急性心力衰竭患者在早期与血乳酸存在良好的相关性； N-末端B型脑钠肽前体与血乳酸水平存在相关性，提高乳酸清除率，改善预后。

关键词：急性心力衰竭；肌钙蛋白；N-末端B型脑钠肽前体；乳酸；乳酸清除率.

急性心力衰竭(AHF)是急诊内科常见的急症之一，患者常以突发性呼吸困难为表现就诊于急诊科，是心血管疾病院内死亡的主要原因^[1]。在急性心力衰竭发作时，由于心肌收缩时功能降低，组织利用氧能力降低，可以引起血乳酸水平升高，血乳酸水平的升高提示低灌注情况下无氧代谢的增加，是监测和评估重症患者全身氧代谢及组织灌注的重要指标^[2]；同时高乳酸血症严重影响着内环境的稳定性，对心功能和机体氧代谢有不利的影响，加重了组织低氧。故早期检测血乳酸有利于早期发现危重病患者^[3]。BNP是一种含32个氨基酸的多肽，主要来源心室，它的含量与心室压力、呼吸困难程度、神经激素调节状况相关，是心功能紊乱的最敏感的最特异的指标^[4]。N-末端B型脑钠肽前体是BNP原裂解BNP的产物，反映心室张力，国外国内研究表明N-末端B型脑钠肽前体在左室功能不全相关^[5]。本研究观察了AHF发作时血乳酸水平的变化，探讨血乳酸水平和N-末端B型脑钠肽前体水平与心血管事件的关系，及其对AHF患者早期风险评估的意义。

1、资料与方法

1.1 、临床资料

采用回顾性分析2018年3月-2019年3月燕化医院急诊科收治的急性心力衰竭患者76例，人院时及时收集血清心肌酶谱、N-末端B型脑钠肽前体、动脉血乳酸、心脏超声等临床资料。标准急性心力衰竭 (NYHA)分级≥Ⅲ级或Killip分级≥11级；超声心动图射血分数(LVEF)≤40％。排除标准：NYHA分级

1.2、分组方法

根据人院后心肌酶谱是否升高分为正常组及对照组，肌钙蛋白(TnT)< 0.2ng／ml为正常组，TnT> 0.2 ng／ml为对照组。其中正常组51例，其中男36例，女15例，年龄58～86岁，平均年龄(64.5±10.22)岁；对照组25例，其中男16例，女9例，年龄68-89岁，平均年龄(75±11.37)岁。两组年龄、性别、病因比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3、监测指标

入急诊后立即抽动脉血气  (GEM Premier 3000，Lexing，MA USA) , N-末端B型脑钠肽前体 ( SSJ-2-2多功能免疫检测仪 ReliA )  送检；同时床旁心脏超声、心肌酶谱(TnT)视为初始资料；入院8 h、24 h的资料，包括动脉血乳酸、N-末端B型脑钠肽前体、8 h或24 h乳酸清除率[(初始乳酸8 h或24 h乳酸)／初始乳酸×100％]。比较两组的动脉血乳酸、乳酸清除率、N-末端B型脑钠肽前体变化以及相关性。

1.4、统计学分析

应用SPSS 18.0医学统计软件进行统计学分析。应用t检验方法，计量资料以均数±标准差(`c±s)表示，P <0.05为有统计学意义。组间比较采用独立样本t检验，分析急性心力衰竭患者心血管事件发生与生物标记物之间的关系采用Logistic回归，以P＜0.05表示有统计意义。

2、结果

2.1 、两组数据，比较(表1) 结果表明，两组患者在年龄、人院时动脉血乳酸值比较，差异无统计学意义(P>0．05)；8 h时正常组与对照组的乳酸清除率比较，差异无统计学意义(P>0．05)；24 h时的乳酸清除率，对照组显著低于正常组，有统计学意义(P<0．05)。NT-proBNP对照组显著高于正常组，差异有统计学意义(

P<0．05)（见图1）。

表l正常组和对照组数据比较结果

图1、为对照组与正常组入院后不同时间段的乳酸清除率

2.2 Logistic回归叛别分析NT-proBNP与乳酸水平

   采用Logistic逐步回归，以是否发生心血管事件为因变量，以性别，年龄及NT-proBNP与乳酸水平为自变量，分析性别，年龄和NT-proBNP与乳酸水平对预测急性心力衰竭患者早期发生心血管事件的影响。结果提示：NT-proBNP与乳酸水平对急性心力衰竭患者住院期间是否发生心血管事件的影响有统计意义（P＜0.01）。见表2。

表2 Logistic 逐步回归因素结果

       3、讨论

AHF患者往往伴有心肌损伤，当心肌损伤后，肌钙蛋白复合物就会释放到血液中^[7]。本研究发现，AHF患者肌钙蛋白与血乳酸正相关，表明肌钙蛋白的升高也是组织缺氧及灌注不足引起的。肌钙蛋白是特异性的心肌损伤血清生化标记物，它是心肌损伤后最具有标志性的血清生化指标，可以反映心肌的微小损伤,因此，肌钙蛋白作为反映心肌坏死的敏感指标，已受到越来越多学者的认可^[7、8]。AHF患者往往之前伴有基础疾病，发病机制主要是心功能降低，全身血容量相对减少，全身无氧组织代谢增加，乳酸是无氧酵解产物，动态观察血乳酸的浓度变化，可反应在整个治疗过程中机体的组织细胞和氧代谢的改善情况^[8]。因此，乳酸监测是急重症患者不可忽视的重要指标。由于患者不同的诱发因素、应激状态以及个体差异，单纯监测某一时刻的血乳酸浓度尚不能准确反映病情和疗效，所以临床用乳酸清除率动态监测血乳酸动态变化，以准确评估机体组织细胞的灌注和氧供及病情改善情况，乳酸清除率成为一个重要的评估预后的指标之一^[9]。在整个研究过程中，根据心肌酶谱中的肌钙蛋白是否阳性，分为正常组和对照组。对照组较正常组出现心肌坏死的程度高、范围广、病情重。本研究结果也证实，24 h后正常组乳酸清除率下降幅度显著高于对照组，且正常组随着症状的恢复也较快地降至正常范围。本文将血乳酸含量作为评价急性心力衰竭患者早期预后的一个检查标准，结果显示：急性心力衰竭患者对照组的血乳酸水平高于正常组。但需要注意的是，乳酸不是特异性指标，最终也不会替代脑钠肽、肌钙蛋白等成为急性心力衰竭标记物，但其作为一个简单、快速、有效的指标能够指导医师在急诊处理粤匀云时，对那些有潜在危险预后的患者给予高度关注^[10]。心力衰竭与NT-proBNP相关成为共识，本研究显示，AHF患者发生事件组与未发生事件组NT-proBNP显著不同。进一步支持NT-proBNP对急性心力衰竭诊断的意义。

参考文献

1、中华医学会心血管病血分会，中华心血管病杂志编辑委员会．急性心力衰竭诊断和治疗指南[J]．中华心血管病杂志，2010，38 (3)：195-208．

2、中华医学会心血管分会，中华心血管病杂志编辑委员会．急性心肌梗死诊断和治疗指南[J]． 中华心血管病杂志，2001，29(12)：710-711．

3、李春盛．乳酸与危重病[J]．急诊医学，1999，8 (2)：127-129．

4、戴风娇，张孝亮．冠心病急性左心衰竭治疗中乳酸检测效果分析[J]．中国乡村医药，2010，17 (7)：53．

5、Forsye SM，Schmidt GA． Sodium bicaon—ate for the tratmen 0f lactic acidosis[J]．Chest，2000，l17 (1)：260-267．

6、陈兵，张璐．危重病患者血乳酸水平与APACHEⅡ评分相关性研究[J]． 中国急救医学，2006，26(1)：63．

7、丁海菊，刘雪梅，魏萍．心功能衰竭患者血乳酸浓度与预后的相关性分析[J]．海南医学院学报，2011，17(2)：206-207．

8、付研，王大为．急性心力衰竭的临床评价与药物治疗新指南浅析[J]．中国急救与灾害杂志，2007，2(7)：412-415．

9、急性心力衰竭进展与实践[J]．中华急诊医学杂志，2010，19(8)：789-794．

10、杨洪光，徐方林，李峰，等．危重患者动脉血乳酸变化与预后的关系．江西医药，2012，3(47)：213-215.