接种卡介苗引发腋下淋巴结结核的临床病理分析

接种卡介苗引发腋下淋巴结结核的临床病理分析

赵淑君1李鸿岩1胡永红2

（1新疆乌鲁木齐市第一人民医院新疆乌鲁木齐830011）

（2新疆乌鲁木齐市69026部队卫生队新疆乌鲁木齐830092)

【摘要】目的：分析婴幼儿因接种卡介苗（BCG）所致左腋下淋巴结结核的临床病理特点及诊断要点。方法：对106例婴幼儿左腋下淋巴结结核的临床资料、辅助检查、病理形态学及特殊染色等特点进行观察和分析。结果：106例病例的男女性别比例为1.2:1，临床以接种同侧腋下淋巴结肿大为主要症状，B超检查在左腋下皮下处可探及大小不等为1～5cm混合性回声团，边界尚清楚，内部回声不均匀，部分病例可见液化区，周边软组织肿胀；彩色多普勒（CDFI）包块周边可见血流信号，而包块内部仅可探及星点状血流信号或探及不到明显的血流信号；106例肿大淋巴结进行病理活检，81例（76.4%）为多个结节融合，与周围组织境界清楚，其中32例（39.5%）切面呈淡黄色实性，49例（60.5%）切面呈囊性；25例（23.6%）为不整形组织，与周围组织分界不清，切面淡黄色；组织学类型主要为干酪样坏死型，其次为增殖型，渗出为主型少见；送检组织全部做抗酸染色，其中80例（75.5%）抗酸染色阳性，26例（24.5%）抗酸染色阴性；术后病理诊断为BCG性淋巴结结核。结论：首先提高接种BCG的技术、接种质量，为了提高临床对接种卡介苗后的局部反应所致BCG性淋巴结结核的认识，临床应注重结核病的基础检查，超声及淋巴结活检与抗酸染色联合应用，对淋巴结的性质鉴别具有重要意义及诊断价值。

【关键词】淋巴结；结核／诊断；卡介苗；婴幼儿

【中图分类号】R186+2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）05-0147-03

新生儿卡介苗接种（BCG）是目前预防结核病发生的重要措施，也是我国计划免疫工作之一，BCG是减毒活菌疫苗，现已作为常规方法广泛应用于临床，但在婴幼儿接种过程中引起局部异常反应的发生率为0.05%～0.22%[1]，而BCG性淋巴结结核比较少见。表现为接种后出现化脓、溃疡或化脓性淋巴结炎，少数婴幼儿接种后出现同侧腋下BCG性淋巴结结核，需临床早期发现并及时有效的处理，减轻患儿家属的心理负担以及顺利实施预防接种工作。现将我院住院的106例婴幼儿经病理确诊为BCG性淋巴结结核的临床病理资料进行分析。

1.资料与方法

1.1一般资料

收集2008年1月—2015年12月在乌鲁木齐市第一人民医院儿童医院住院治疗的106例接种BCG引发左腋下淋巴结结核。

1.2术前B超及彩色血流特征

左侧腋下皮下处可探及包块大小不等为1～5cm混合性低回声团，边界尚清楚，内部回声不均匀，部分病例可见液化区，周边软组织肿胀；彩色多普勒（CDFI）包块周边可见血流信号，而包块内部仅可探及星点状血流信号或探及不到明显的血流信号。

1.3辅助检查

ESR（血沉）检查：98例（92.5%）ESR正常即小于15mm/h，8例(7.5%)ESR升高即大于15mm/h；X线胸片检查：未见明显异常改变；PPD试验（结核菌素试验）51例，其中13例PPD试验强阳性，其余(—)。

1.4诊断方法

所有病例均行手术切除治疗，切除肿物后作病理检查，送检组织标本均用10%甲醛固定，石蜡包埋切片，常规HE染色，光镜下先观察组织学特点，进一步做抗酸染色，并在油镜下进行观察抗酸杆菌；抗酸染色试剂采用BASO公司病理抗酸染色套组试剂，操作步骤按试剂盒说明书进行。抗酸染色阳性结果判定：判断标准采用《中国结核病防治规划实施工作指南（2005）》[2]，抗酸染色阳性时可以清晰的看到像火柴棒一样的红色杆状的结核菌，其他细胞和背景物质为蓝色。以油镜下100个视野找到3条抗酸杆菌为阳性，未见抗酸杆菌为阴性。

2.结果

2.1性别与年龄分布情况

在106例病例中，男性62例占58.49%，女性44例占41.51%，男女性别比例为1.2:1，年龄30d～3岁，平均6个月；少数民族41例，汉族65例。病程1～320天，平均90天。

2.2临床表现

发病前有明确的左上臂BCG接种史，所有患儿均无活动性结核病密切接触史，无发热、盗汗等结核中毒症状，生活条件一般或良好，以家长无意中发现接种同侧腋下包块为主要症状而就诊，其它部位未触及，患儿体温正常，左腋下可触及1.0～5.0cm的包块，由数个淋巴结融合一起呈分叶状，76例(71.7%)为囊性，质韧，边界清楚，其中52例(68.4%)局部有红肿、皮温高、波动感明显伴有触痛，24例(31.6%)包块自行破溃并流脓；另外30例(28.3%)质地较硬，边界不清，活动度欠佳，无明显触痛，触压包块时患儿多无哭闹现象。

2.3病理学检查

2.3.1大体：81例（76.4%）送检标本为带梭形皮肤组织的肿块，皮下可见多个结节融合，结节大小约2.0cm×2.0cm～4.0cm×3.0cm，与周围组织境界清楚，其中32例（39.5%）结节切面呈淡黄色实性，49例（60.5%）结节切面呈囊性，内见豆腐渣样物。25例（23.6%）送检组织为灰白灰褐色的不整形组织，0.5cm×1cm～4cm×3.5cm大小，切面淡黄色，与周围组织分界不清，质碎。

2.3.2镜检：患儿为局部淋巴结受累，病理组织学特点：（1）9例（8.5%）以渗出为主型伴有炎细胞浸润；（2）28例（26.4%）以增殖为主型，即结核结节，其中央为无结构坏死组织，周围有类上皮细胞、Langhans巨细胞及淋巴细胞浸润，形成境界清楚的结节病灶；（3）69例（65.1%）以干酪样坏死为主型，大片无结构的干酪坏死组织，其周残留少量上皮样细胞和炎细胞浸润。

2.3.3抗酸染色：106例行抗酸染色，其中80例（75.5%）抗酸染色阳性，26例（24.5%）抗酸染色阴性。

2.3.4病理诊断：结合组织形态学及抗酸染色，符合BCG性淋巴结结核。

3.讨论

自BCG问世以来，大量临床经验证明，BCG接种可以降低结核病的患病率和死亡率[3]，对发育正常的新生儿在接种BCG后大多数不会发生异常反应，仅在局部出现小脓疤，约3个月脓液排尽结痂脱落留下卡痕，其中少数（5%左右）发生某些异常反应，如过敏、骨髓炎、淋巴结强反应等[3]。本组病例论述的BCG性淋巴结结核是其中最常见的一种。有些学者认为接种卡介苗后引发BCG性淋巴结结核的原因与卡介苗本身生物特征、接种人员技术差异以及受种者不同的免疫状态和年龄等因素有关[4]；其发病机制可能是由于机体接种BCG后，结核杆菌经淋巴引流致腋窝部淋巴结发生变态反应，导致淋巴结化脓、积液而形成脓。其发病原因是否直接与接种BCG有关，有待进一步探讨。

本组106例BCG性淋巴结结核的特点：（1）新生儿期都有明确左上臂BCG接种史。（2）发病年龄为婴幼儿，起病隐匿，病程缓慢。（3）患儿无化脓菌感染及常见的结核中毒症状如午后潮热、消瘦、乏力等。(4)病变淋巴结多为左三角肌区域淋巴结，主要累及左腋下，以家长无意中发现包块而就诊。（5）查体：一般情况好，左腋下部分淋巴结融合成分叶状，76例淋巴结为囊性，其包块大小约为1～5cm，大部分边界清楚，触压包块时患儿无触痛及哭闹现象，皮温正常。其中14例局部有红肿、皮温高、波动感明显伴有触痛，8例包块自行破溃并流脓；30例质地较硬，边界不清，活动度欠佳，无明显触痛。（6）B超检查局部区域淋巴结数目多发或由多个淋巴结融合成分叶状，有不同程度液化现象；（7）PPD实验有强阳性、阳性及阴性。(8)ESR（血沉）检查：98例（92.5%）ESR正常，8例(7.5%)ESR升高；(9)X线胸片检查未见明显异常改变；故临床医生仅从上述结果为患儿作出BCG性淋巴结结核的诊断是有一定难度的，需要进一步做病理活检及抗酸染色而确诊。

病理诊断的价值：本组106例患儿的淋巴结全部送病理检查，81例皮下多个结节融合成团，其中结节切面呈淡黄色32例，呈囊性伴有豆腐渣样物为49例；25例为不整形组织，易碎，切面淡黄色豆腐渣样；病理组织学特点主要为干酪样坏死型，其次为增殖型，渗出为主型少见；送检淋巴结均做抗酸染色，80例抗酸染色阳性，26例抗酸染色阴性，其阳性率高于其它文献报道[2]，淋巴结活检加抗酸染色的敏感性优于触诊及其他影像学检查，对淋巴结的性质鉴别具有重要意义，对临床诊断具有重要参考价值。

总之，为了减少接种后淋巴结结核的发生，我们应做好以下几个方面工作：（1）做好接种宣传和告知，并指导家长定期检查孩子接种同侧腋下及锁骨上下淋巴结等局部变化，早期发现异常反应并及时处理和治疗，避免继发感染。（2）加强对预防接种人员的上岗培训及规范操作，门诊卡介苗接种工作指定专人负责。（3）发现接种卡介苗引起淋巴结肿大时，应尽早行手术切除，防止肿大淋巴结进一步破溃。（4）为了提高婴幼儿BCG性淋巴结结核的早期诊断率，应提高对结核病的警惕性和认识，临床医生在接诊此类病人时，不应单纯的因为已接种BCG而将淋巴结结核的诊断排除在外，在详细询问病史及体检的同时，要注重结核病的基础检查，B超可作为首选的辅助检查。为了进一步确诊应及时取组织送病理检查，同时做抗酸染色以明确诊断。

【参考文献】

[1]王葆春，刘秉彦，杨建波.经病理确诊的18例卡介苗性腋下淋巴结结核的诊断分析[J].中国当代儿科杂志，2004，6（6）：525-526.

[2]李鸿岩，查戈，黄玫，等.抗酸染色在不典型结核病变诊断中的应用[J].疾病预防控制通报，2011，26（3）：45-45，48-48.

[3]韦桂宁，何以华.36例接种卡介苗引发淋巴结肿大的临床表现及疗效分析[J].临床研究，2013，10：253.

[4]谢广中，刁连东，王树巧，等．预防接种的反应处理[M].第３版.上海：上海科学技术出版社，2009：113-115.