病案首页常见问题分析及干预措施

病案首页常见问题分析及干预措施

陈红菊

（武汉科技大学附属天佑医院病案统计室湖北武汉430064）

【摘要】目的：提高病案首页的质量。方法：通过总结病案首页存在的问题，分析其产生的原因。结果：病案首页存在漏填、错填等问题，严重影响了首页的质量。结论：建立健全的质控评价体系、加强培培训学习、加强信息化建设、加强质量检查力度，可以提高病案首页质量。

【关键词】病案首页问题分析干预措施

【中图分类号】R19【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2017）14-0278-02

病案首页是病案信息中最集中、最重要、最核心的部分，高度浓缩了病历信息[1]，能否正确地填写病案首页将直接影响医疗信息统计的准确性和真实性[2]，严重影响医院的管理和决策。因此加强病案首页管理，提高病案首页质量至关重要。自实行新版病案首页以来，我院病案首页由于多种原因存在诸多问题，现对这些问题进行总结，分析其产生的原因，并提出相应的干预措施。

1.常见问题

1.1缺项、漏项：如身份证号、职业、门诊诊断、产科病历中新生儿体重、其他诊断如会诊结果、损伤中毒的外部因素、病理诊断、手术分级、手术者、麻醉医生和麻醉方法、31天内再入院目的、部分手术操作如胃镜、肠镜、中心静脉置管等，这些都会造成不能成功上报首页信息。

1.2错填：特别是患者的基本信息错填严重，如电话号码、身份证号、单位住址、联系人及关系等，给医院随访工作带来不便。损伤中毒的外部因素填写不确，例如笼统填写车祸伤或外伤；跌倒未区分是否为同一平面还是不同平面跌倒；中毒的外因是意外、自害还是意图不确定。部分慢性疾病不能治愈，出院情况却为治愈。病人转院，离院方式错填为医嘱离院；病人或家属要求离院错填为医嘱离院。其中主要诊断和主要手术与操作选择不正确影响最为严重，另外多个诊断或多个手术填写在一行，或者应合并的诊断、手术与操作分开填写，均造成编码、统计不准确。

1.3首页与大病历不一致：如首页婚姻状况已婚，大病历未婚或者配偶已故；首页药物过敏史无，大病历药物过敏有；首页血型未查，实际行输血治疗。

1.4首页打印错误：反面未打印或者正反面重复打印。

1.5其他问题：地址未精确到区县，无法区别病人是否来源于外部；各级医生护士，尤其是主任签字不及时；联系人应为除患者之外的人员，但目前联系人很多为患者本人。

2.原因分析

2.1临床医护人员工作量大，新版首页填写内容多，根据HQMS的要求又新增了附页信息，疾病诊断和手术操作的编码库未统一，导致临床医护人员无所适从，无法保证首页质量。

2.2医护人员思想上不够重视，未能充分认识到病案首页的重要性，责任心不够，不能认真仔细地填写首页。

2.3临床医生不熟悉ICD-10及ICD-9-CM知识，不了解主要诊断和手术操作的选择原则，更不重视其他诊断的选择，同时缺乏对其相关知识的培训。

2.4病案人员本身素质平水参差不齐，从事编码人员大多是非专业人员，甚至部分人员未取得编码资格证。再加上把关不够细致，也存在疏忽遗漏等问题。

2.5住院登记工作人员未能准确录入患者的基本信息，例如姓名、年龄、联系人、电话号码等，导致医护人员需要再次修改基本信息，无形中增加了工作量。

2.6.信息系统功能不够完善。电子病历和病案系统审核功能不完善，必填项未做设置，逻辑关系判断不完善，甚至部分项目自动导入错误，导致首页质量降低。

2.7首页质控制度未建立。由于没有专项的首页质控制度，临床医生在认为首页质量的好坏和自己没有太大关系，而且医院也缺乏相应的奖惩措施，环节质量检查也未落实，虽然要求各科室有质控医生和护士，但大多形同虚设，并未对病案首页进行检查。

3.干预措施

3.1健全首页质控评价体系建立病案首页质量控制组织，实行病案质量管理委员会领导下的院科两级负责制；同时不断完善各项规章制度，制定《医院病案管理考核办法》、《病案首页附页填写要求及质量管理规定》及《住院病案首页及附页质量评分标准》，对首页质量责任人、相关填写要求和相应的奖惩措施作出明确规定。将病历归档率和病案首页质量纳入医院平衡计分考核，直接与经济挂钩。

3.2加强培训学习将各项规章制度放在医院内网上，以便学习。病案人员要参加国际疾病编码的培训学习，要求编码人员取得编码资格证，提高编码水平，保证主要诊断选择的准确性。外请省级专家进行主要诊断选择的培训，同时不定期组织医务人员集中培训学习首页的填写规范及注意事项、ICD-10等相关知识，安排编码员针对各科室的特点进行专门的培训学习。最后还要增强病案人员的责任心，认真审核首页的每项信息，对首页出现的漏填和错填要及时通知医生修改并做好登记，认真做好首页质控，保证信息上报质量。

3.3加强信息化建设首先统一编码库；设置首页必填项，增加提示功能，首页信息不完整时无法打印首页；寻找首页可关联项，如手术或操作有麻醉时必填麻醉方式及麻醉医师，诊断为损伤中毒时必填损伤中毒的外部因素；加强首页审核功能，如电话号码、身份证号等信息的审核，提高病案人员工作效率。

3.4加强病案首页质量控制检查对出院病案由科主任、质控人员进行检查，重点检查病案首页各项内容是否完整，出院疾病诊断填写是否正确，门诊诊断、形态学编码、手术操作名称以及损伤中毒外部原因是否填写等。发现问题要及时反馈，每月上报质控报告，并对其进行奖惩考核，确保病案首页信息的完整性和准确性。

【参考文献】

[1]朱粉平.新病案首页中存在的问题及对策[J].江苏卫生事业管理，2014，3(25)：44-45.

[2]朱大桥，张文俊，拥李将，等.2236份住院病案首页填写缺陷分析与对策[J].中国病案，2014，15(5)：16-18.