南京市职工基本医疗保险付费方式研究

南京市职工基本医疗保险付费方式研究

杨洋

湖北工业大学湖北武汉430000

摘要：基于我国医疗保险制度改革的不断推进，改革职工基本医疗保险付费方式成为优化医疗资源配置，控制医疗保险费用支出的不合理增长，提升医疗保险基金保障能力的重要举措。本文以南京市为例，通过对职工基本医疗保险付费方式所存在的问题进行分析，提出优化职工基本医疗保险付费方式的具有对策。

关键词：南京市职工基本医疗保险付费方式

随着我国经济发展水平不断提高，医疗卫生领域中医疗费用增长过快、医疗成本过高等问题日益突出，想解决上述问题，进行医疗保险付费方式改革是重点。南京市职工基本医疗保险制度建立以来，不断完善政策和结算办法，有效地缓解了“医保患”三方矛盾，确保了医疗保险工作有序平稳运行，保障了一百多万参保职工特别是困难企业职工的基本医疗需求，为推进全市国有企业改革、维护社会稳定、构建和谐社会发挥了重要的作用。但由于医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革、药品流通体制改革“三改”不同步，以及大量使用新技术、新设备、新药品等，致使基本医疗保险费用增长过快，加大了医保基金支付风险，直接影响着医疗保险制度的可持续发展。

一、南京市职工基本医疗保险付费方式及存在问题

南京市于2015年的《办法》指出，南京市职工基本医疗保险付费遵循：总额预算、分类管理，合理调控，风险共担的原则。医保中心对定点医疗机构发生的住院费用实行预算总额管理，并且采取病种定额结算、床日定额结算、服务项目结算、调控管理结算等相结合的综合结算模式进行费用结算。尤其是明确了25种病种付费标准。实现了180个病种“按病种付费”。在镇江、常州等市开展按病种分值付费推广试点，在无锡等市探索开展按疾病诊断相关分组付费试点。2017年，全市社会保险基金收入864.2亿元，支出771.3亿元，本年收支结余92.9亿元。市本级社会保险基金收入822.2亿元，支出734.7亿元，本年收支结余87.5亿元。南京市城镇职工医疗保险基金报销的比例已高达84%

随着南京市经济发展水平的不断提高及人口老龄化进程的加速，南京市的职工基本医疗保险费用逐年上涨，在总额控制背景下，部分医疗机构出现了不满情绪，由此可见南京市职工基本医疗保险付费方式存在一定的问题，其表现在：

1.总额预算下的病种分值结算仍然存在诸多需要细化改进的地方。随着实行总额预算控制能够有效控制医疗保险费用支出，但是其在具体的运行过程中却存在不少的问题，例如南京市实行该模式存在支出费用增长的绝对值显著高于医保基金收入增长的绝对值。具体的问题表现为：（1）对于病种的支付标准缺乏科学的规定。例如在对病种的支付标准进行确定时没有考虑到病人年龄、并发症等方面的因素，导致治疗费用存在差别；（2）诊断升级、高套分值现象难以消除。在现实中由于医保管理部门审核人员资源不足导致难以从源头上消除诊断升级行为。例如部分医疗机构为了获得经济利益，往往采取分解住院的方式套取分值。

2.信息采集标准不一，造成数据利用率低。总体看随着互联网技术的不断发展，我国医疗保险信息系统的性能越来越完善，但是其仍然存在不完善的地方，例如医保部门对于参保人员的病历、定点医疗机构的药品进进销途径等无法及时采集，这样在结算的时候容易出现各种套取分值的现象。综合分析南京市数据利用率不高的原因主要是由于缺乏专业的计算机应用人才，例如医疗保险中心工作人员对于计算机方面的知识应用能力没有达到医疗信息化建设的要求。

3.谈判基础薄弱，谈判手段单一。总体而看南京市对于病种和治疗方案的判断效果并不明显：一方面医疗保险经办机构缺乏谈判的积极性。长期以来由于保险经办机构承担医疗保险付费者的角色，因此其对于谈判的重视程度不高。另外由于医保经办部门工作人员缺乏互联网思维，导致其利用大数据的积极性不高，再加上基于经办机构工作人员的事业编制，导致经办人员在谈判的过程因为缺乏相应的工作流程，而在具体的工作中表现为随意性比较大的特点。

二、国外发达国家基本医疗保险支付方式的启示

1.国外发达地区医疗保险费用支付方式的分析

纵观世界较为成熟的医疗保险管理地区主要集中在美国、德国等国家。通过调查：（1）美国的基本医疗保险付费方式为DRGs；（2）德国医疗保险费用支付方式。德国实行的国家医疗保险制度，德国政府控制医疗费用是以对医疗机构的支付为切入点，实行门诊和住院双轨制。

2.国外发达地区对南京市医疗保险付费方式的启示

通过对美德国家的调查，对南京市的启示主要体现在：（1）要制定完善的法律法规体系。美国和德国的医疗保险费用控制改革过程中，不仅注重对相关技术的研究，而且还重视法律制度的保障。尤其是德国在医疗保险费用控制上严格依赖于《社会法典》的相关规定；（2）医疗保险机构要具备良好的谈判意识，并且要不断提升谈判能力。发达国家在国家层面明确医疗保险机构对谈判担当主体责任，为其行使责任提供了良好的法律环境，确定了制度框架；（3）在医疗保险费用付费上要加强对计算机互联网的应用。发达国家对于保险费用的控制过程主要是依赖于计算机大数据作为基础。例如美国的费用控制模式就是通过大量的病历资料作为基础，通过对病例的分类，制定支付标准。

三、南京市职工基本医疗保险付费方式改革的建议

1.继续探索以预付制为主的混合支付方式

首先改进病种分类系统。使用DRGs分组的同时应因地制宜，结合本地实际情况进行调整和改进，使新的疾病分组能够更好地为医疗保险费用控制服务；其次合理制定预算总额。在制定预算总额时，应该更加充分的细化和实化对医疗服务成本核算。通过核算的成本进行医疗费用的预算，让预算总额更加贴近实际的医疗成本，例如2017年，全市社会保险基金收入864.2亿元，支出771.3亿元，本年收支结余92.9亿元；最后实现支付方式的多元化。基于患者就医情况的复杂性和多样性，医疗保险经办机构也应当相应的针对不同疾病、就医方式等采取多样化的支付方式。

2医疗保险经办机构从被动支付向主动管理角色转换

基于政府职能转变的要求，医疗保险管理机构必须要适应新常态发展的要求，转变费用支付服务模式，由被动支付模式转化为主动管理角色：首先医疗保险机构工作人员要树立主动服务的意识。在互联网模式下，保险医疗机构管理人员必须要改变以往被动的支付理念，积极利用互联网技术提高主动支付管理的意识。例如保险管理机构要加强市场购买力度，通过运用市场化的手段提高医疗保险费用支付方式的优化改革；其次加强对医疗保险付费方式的监管，例如医疗保险机构要加强信息披露制度，通过引入监管实现对医疗保险机构及医疗机构的监管，杜绝各种徇私舞弊行为。

3.完善“医患保”三方谈判、分担机制

随着医保覆盖率的不断提高，医疗保险经办机构在医疗服务价格制定中将发挥越来越主动的作用。谈判定价过程中，医疗保险经办机构和、医疗机构以及患者都具有主动作用。通过自主谈判，所定的价格更灵活、更有可能接近成本价格，也更加符合市场规律。只有建立医疗保险经办机构和医疗服务机构之间的平等谈判机制，才能使各类医疗服务价格回归合理状态、体现其市场价值。谈判方是由更加专业的利益团体代表组成。我国不管是经办机构还是医药机构也应当发展专业的谈判团队，同时构建利益方参与的谈判平台，促进医保谈判的专业性与公平性。

4.完善医疗信息平台、形成动态监督系统

医疗保险经办机构应当充分利用所采集的信息数据，将其应用到医疗保险管理的预算、精算、审核、结算、谈判、监督等各个环节，为医疗保险费用控制提供科学、客观的依据。相关数据可用于建立医疗保险精算预算数据模型，利用收集到的数据进行医疗保险运行分析、中长期预测；运用收集数据为医疗保险付费方式改革进行科学分析；借用智能审核系统对基本医疗保险费用数据进行审核，筛选异常数据；利用收集到的相关费用和科学分析作为与医疗机构谈判的基础；建立网上监控平台及统一的医生嵌入式工作站做到对医疗过程的事前、事中、事后的实时监控及违规预警等等。

总之通过对医疗保险付费方式的改革和完善，能够更好地监督定点医疗机构的服务行为，控制医疗保险费用支出的不合理增长，从而更有效的发挥医疗保险基金的保障能力，确保医疗保险基金安全完整。

参考文献：

1.杨帅.以过度医疗为例浅析我国医疗保险付费方式改革[J].科技风,2015,16:252.

赵云.医疗保险付费方式的功能比较——县级公立医院补偿机制改革研究(六)[J].现代医院管理,2013,1103:11-14.

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