浅谈输尿管损伤病人的临床治疗

浅谈输尿管损伤病人的临床治疗

王维平

王维平（黑龙江省大庆油田总医院163001）

【中图分类号】R692【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）26-0171-02

【关键词】输尿管损伤治疗

输尿管是两条富有肌纤维的细长管状器官，位于腹膜后间隙脊柱之两侧，上起肾盂下至膀胱，全长24～34cm。由于输尿管的解剖位置及其特性，钝性腹部损伤很少累及输尿管。输尿管损伤多见于医源性损伤，如手术损伤或器械损伤；亦可见于外伤性损伤，如贯通性腹部损伤或车祸。另外放射性治疗亦可造成输尿管的损伤。

1临床资料

1.1一般资料本组病人6例，男2例，女4例；年龄22～59岁；其中妇产科手术损伤4例，直肠癌根治术损伤1例，车祸致伤1例。损伤部位：6例均为单侧损伤，3例为输尿管中段损伤，3例为输尿管下段损伤。术中发现4例，术后发现2例。临床表现：术后发现者表现为患侧腰部胀痛，发热，血尿。

1.2手术治疗远端输尿管损伤。对远端3～5cm之内的损伤，可行输尿管膀胱再吻合(抗返流)。若输尿管缺损在10cm左右时，则应采用膀胱壁瓣管状成形(Boari手术)或膀胱腰肌悬吊术。前者实际是一种替代输尿管的成形术，将膀胱顶及底部分离后，根据需要梯形膀胱肌瓣之长度可自膀胱颈至膀胱三角区之后。通常肌瓣长：底宽：顶宽大约为1：0.8：0.6，用丝线做好标志，垂直切开两侧，切断顶边，把肌瓣牵向外上，以4-0肠线连续缝合肌瓣两侧粘膜边缘，使其成为管形，外层用3-0肠线或丝线间断缝合，输尿管内置入支架管，然后行肌管输尿管吻合；后者，在仔细分离覆盖于膀胱前的腹膜后，在膀胱前壁作一瓣之基底朝向损伤输尿管的弧形切口或垂直切口，以手指伸入膀胱腔内，将膀胱推向外上，形成一角，为减少张力，用丝线悬挂于腰肌上，此时注意缝线一定要穿过膀胱肌层，但切勿透过粘膜层，并避开生殖股神经。而后行膀胱角输尿管吻合，输尿管内放置支架管。

2结果

本组6例，经过我院治疗，恢复均良好，术后临床症状消失，切口愈合良好，肾输尿管经彩超、IVP检查，积水消失或好转，肾功能正常。

3讨论

输尿管损伤常常伴有多发伤，病情重笃，由于输尿管损伤的临床表现往往被其他体征所掩盖，为此对下述一些情况应高度怀疑输尿管损伤：①开放性腹部损伤的伤员，而且伤口位于前腹部、腰背部时；②骤然加速或减速性闭合伤，或受伤时躯干处于过度背伸状态者，尤其患者是儿童时；③同时有多处并发伤的病人，如髂血管损伤、膀胱破裂、3～4腰椎横突骨折等；④受伤后出现肉眼性或镜下血尿者；⑤伤后腹部或腰部出现肿块，并有增大之趋势，但从一般临床表现和体征并不支持为内出血所为者；⑥因腹部伤手术探查时，发现腹膜后有积血或积液者；⑦盆腔术后患者无尿，又非肾功衰竭而引起。

术中疑有误扎或误伤输尿管时，除进行细致检查外，可以静脉注射40mg靛胭脂，6～10分钟后即可见到蓝色的液体从破裂处漏出。也可用一细的针头，将亚甲蓝液直接注入输尿管内，然后观察被染成蓝色的输尿管，并观察蓝色液体由何处流出。若发现输尿管色泽变暗，或有伤痕时，应考虑缺血的可能，对此最好置入双J管，以防不测。

Presti等认为，尽管IVU在输尿管损伤诊断中只有27％能使其确诊，但64％的异常发现如造影剂外渗、输尿管移位、输尿管扩张或不显影等均可强烈提示集合系统损伤的可能性。如果UPJ破裂时，IVU片子上能见到：肾脏对造影剂的排泄功能正常，肾盂亦正常，UPJ处有造影剂外渗，受伤的输尿管无造影剂充盈。

与IVU类似，CT扫描对输尿管损伤的诊断价值不大，如果在肾脏内侧有造影剂外渗，或于UPJ处出现环形造影剂外渗，伤侧输尿管不显影或扩张时，可考虑UPJ处损伤。最近，有人用螺旋CT扫描，认为可提高输尿管损伤诊断的正确率，这有待进一步证实。

当输尿管损伤能够得到及时诊断和处理时，很少发生并发症，否则将有40％～50％的病人发生尿囊肿、尿瘘、肾周围脓肿、腹膜后间隙脓肿、脓毒血症、输尿管梗阻、肾积水、肾功丧失，肾切除比早期处理者高7倍。

从受伤到确诊在1周以内时，如果没有明显感染者，经过周密准备，仍可进行手术探查和修复；10～14天后才得以确诊者，一般应行损伤侧近端尿流改道，3～6个月后根据情况实施成形手术。

腹部手术时，输尿管损伤总的损伤率为0.3％～30％，而直肠癌经腹会阴手术时损伤率是0.03％，Tank等报告为5.3％。此外，在腹主动脉瘤切除、腰交感神经节切除、腰间盘突出手术以及腹膜后间隙肿瘤切除等均可引起输尿管损伤。作者曾遇阑尾切除及腰椎结核病灶清除而致输尿管损伤者。

手术损伤首要的原因是缝扎或切除子宫、直肠两侧的韧带血管时误扎、误切输尿管，特别在遇到难以控制的大出血时，盲目止血最容易误伤输尿管。其次，因瘤肿较大，输尿管及其周围组织遭挤压，或因肿瘤浸润以及炎症改变，致使正常解剖关系变异，手术中虽按常规进行，仍易造成输尿管损伤。最后，分离输尿管时，损伤了外膜的血管，影响血供，招致输尿管缺血、坏死。

参考文献

[1]俞天麟，金锡御主编．手术学泌尿外科卷．北京：人民军医出版社，1994.

[2]吴阶平.泌尿外科.济南:山东科学技术出版社,1993年.

[3]梁若馨,黄澄如,孙宁.小儿输尿管损伤(附8例报告).中华泌尿外科杂志,1994年第06期.