脑出血患者术后机械通气时镇静治疗的护理

脑出血患者术后机械通气时镇静治疗的护理

刘映红

刘映红(鞍山市长大医院114005）

【摘要】目的探讨脑出血患者术后机械通气时镇静治疗的护理对策。方法回顾分析我科于2012年6月至2013年7月脑出血术后机械通气43例患者使用镇静治疗后的观察和护理。结果恢复良好19例(44.2%)，中残8例(18.6%)，重残6例(14.0%)，植物生存1例(2.3%)，死亡8例(18.6%)。结论通过做好基础护理，密切观察患者生命体征，正确选择呼吸机通气模式和参数，严密监测镇静效果，加强患者呼吸道管理，能够达到更好的镇静效果。

【关键词】脑出血机械通气镇静护理

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2014）02-0194-02

对机械通气的患者进行镇静镇痛治疗，已经成为重症监护的重要内容。躁动不安是颅脑损伤意识障碍患者常见并发症，特别是颅脑损伤机械通气时，由于疾病本身、人工气道建立以及精神因素等诸多方面的因素，病人会出现烦躁不适，造成患者与呼吸机出现人机对抗，从而影响治疗效果甚至加重病情[1]，对这类病人常需给予镇静治疗，但在镇静治疗的过程中，必须严密观察病情变化，加强护理，防止意外和并发症的发生。现对我院2012年6月至2013年7月脑出血术后机械通气43例患者使用镇静治疗后的观察和护理体会报道如下。

1.临床资料

1.1一般资料

本组43例患者，男29例，女14例，年龄16～74岁，平均56.2±5.6岁；所有患者均行气管插管或气管切开呼吸机辅助通气；GLS评分4～12分。

1.2治疗方法

对确认需要采取药物镇静的患者，均应用咪达唑仑镇静治疗。采用首剂3～5mg静推，继之按0.05mg/kg.h持续微泵输入。通过调整给药速度以达到不同的血药浓度，以获得不同的镇静水平，镇静维持时间根据病情的需要而定。

1.3镇静分级：所有患者以Ramsay分级评分[2]评估患者的镇静程度。1分，焦虑不安；2分，合作，定向良好和安静；3分，困倦嗜睡，但对指令仍有反应；4分，熟睡，但弹扣眉间刺激时反应仍活跃；5分，熟睡，弹扣眉间刺激时反应迟钝；6分，熟睡，弹扣眉间刺激时已无反应。最佳镇静应维持在2～4分。

用药后0.5h、1h、2h各做一次动脉血气分析，之后每4h一次动脉血气分析，监测患者氧分压及氧饱和度，同时记录呼吸、心率、无创血压。

停用呼吸机指征：原发疾病治愈或好转，肺部感染控制，呼吸衰竭纠正，心率循环稳定，撤离呼吸机。

2.结果

2.1疗效

43例患者人机对抗完全纠正，4例需追加首剂一次；患者安静，呼吸机通气治疗效果得以充分体现，本组30例成功脱机。

2.2不良反应的处理

患者应用咪达唑仑后出现的不良反应主要有呼吸抑制8例(18.6%)，血压下降平均动脉压（MAP）<70mmHg(1mmHg=0.133kPa)，11例(25.6%)，其中3例（7.0%）加快输液后低血压纠正，5例（11.6%）应用多巴胺升压；无1例因不良反应而终止镇静。

2.3呼吸机应用时间

本组病例使用呼吸机的时间平均为6.4±3.2天，其中最短1天5例，2～3天9例，4～5天15例，6～15天7例、>15天6例。

2.4疗效

恢复良好19例(44.2%)，中残8例(18.6%)，重残6例(14.0%)，植物生存1例(2.3%)，死亡8例(18.6%)。

3.护理措施

3.1生命体征检测

密切观察意识、瞳孔、肢体活动变化，持续行心率、血压、呼吸、脉博、血氧饱和度监测，特别是血压的变化。有研究报道持续输注镇静药物最常见的心血管并发症是低血压，给予负荷剂量咪唑安定常出现低血压，发生率为2.1%～14.3%[3]；另一方面，机械通气时由于其正压作用，特别是使用PEEP时，可使胸内压明显上升，回心血量减少，心排血量下降，出现低血压[4]，此时如果镇静药物剂量偏大、镇静水平过深，可加重低血压;危重高龄患者考虑到心肾功能因素，输液量往往限制，加上利尿等因素，容易产生低血容量而使血压下降。因此，原有低血压、低血容量、血管收缩和低温的患者，应谨慎使用负荷剂量的咪唑安定；在镇静初期必须特别关注血压变化，每5～10min监测血压，同时结合心率、中心静脉压等指标做出综合评价；对于已处于低血压状态的患者，可在机械通气镇静治疗同时，遵医嘱应用升压药如多巴胺。本组在使用负荷剂量咪唑安定时，有11例出现一过性低血压，在排除其他因素后，4例经补充贺斯500～1000ml后低血压得到纠正；5例补液后血压仍低，使用多巴胺，其中1例持续使用多巴胺维持血压。

3.2做好基础护理

机械通气患者长期卧床，应用镇静镇痛药物治疗后睡眠多，翻身少，活动少，因此应加强患者的基础护理。患者卧气垫床，保持床单位的清洁、平整、干燥；每2h翻身一次，采取左右侧卧位和仰卧位交替，同时协助患者在床上做双上肢上举，足背屈曲，抬高下肢等肢体活动，增加全身肌肉力量，促进血液循环，改善肺通气。保持口腔清洁，每日口腔护理2次，防止口腔分泌物或呕吐物引起窒息及吸入性肺炎。

3.3正确选择呼吸机通气模式和参数

危重病机械通气的患者出现焦躁不安、精神紧张、呼吸机与患者不协调，除外缺氧、气管堵塞、气胸以及胃膀胱膨胀等情况，应首先正确选择呼吸机通气模式和参数，在镇静镇痛前就优化通气方式[5]。在镇静后，要根据镇静评估结果和病情变化，进一步调整呼吸机的通气模式和参数，提高患者对机械通气、气管导管和创伤性检查治疗(如气管内吸痰、各种穿刺)的耐受程度，减轻患者焦虑情绪，降低应激反应，增强患者的舒适度和安全感。因此,护理人员要熟练掌握呼吸机通气模式和有关参数的设定和调节，严密监测患者的呼吸频率、血氧饱和度、潮气量和血气变化，正确评估患者呼吸功能，及时发现病情变化，以便及时调整呼吸机的模式和参数。

3.4严密监测镇静效果

咪达唑仑具有良好的抗焦虑、镇静、催眠，抗惊厥及顺行性遗忘和肌松作用[3]，为水溶性，体内分布半衰期30分钟，清除半衰期90~180分钟，排泄快，无蓄积，剂量范围宽，治疗指数高，有顺行性遗忘作用。使用咪达唑仑30～60分钟评估一次镇静效果，根据患者病情及个体差异随时调节药物输注速度，以达到Ramsay评分2～4级为佳，本组患者咪达唑仑负荷为0.1mg/kg，达到满意镇静水平时静脉持续输注的咪达唑仑药量0.03～0.2mg/(kg?h)，平均为0.05mg/(kg?h)。43例中有9例在不同时段评估时发现镇静过重，分析原因与年龄高或低、病情重、GLS分值低、用药未个体化等因素相关，经停药0.5～1小时，镇静程度转浅后，再减量0.01～0.02mg/(kg?h)维持静脉输注，均获得了满意的镇静效果。患者停药后恢复原意识水平的时间平均(116±32)分钟。

3.5呼吸道管理

深度镇静患者的呼吸道纤毛运动消失，肺的自洁能力降低，肺部分泌物不能排出，从而增加了呼吸道阻塞和肺部感染的机会。本组发生肺部感染8例，4例痰培养显示铜绿假单胞菌。因而加强气道护理和消毒隔离避免医院感染相当重要。预防肺部并发症的主要措施是加强消毒隔离和无菌技术、保持气道通畅，行肺部物理治疗。一般每1～2小时应清洁气道1次，加强气道湿化。每2小时为患者拍背扣击。保持呼吸机的正常运转，及时处理报警信息，持续监测SpO2，防止因患者无力表达呼救信号而发生意外。定时监测血气，防止通气过度。

4结论

对机械通气的患者进行镇静镇痛治疗，已经成为重症监护中的重要内容。镇静镇痛剂的应用不但可以增加患者的舒适度，还可以通过协同作用减少镇静剂的用量[6]。但是由于患者对镇静药物反应个体差异较大，只能根据给药后患者的反应判断镇静水平和效果。而且使用镇静镇痛治疗后，患者的各种反应也相应减弱，极易发生各种并发症和意外，因此必须加强针对性的护理。

参考文献

[1]黄楹神经危重症监护学[M].北京:人民卫生出版社，2006，273-274.

[2]RamasayMA,SavegeTM,SinpsonBR,etal.Controlledsedationwithalphaxalone[J].BrMedJ，1974，2：656-659.

[3]郭奕萍.咪唑安定用于机械通气患者镇静的疗效观察[J].齐鲁护理杂志,2006，12(3):614

[4]解健.咪唑安定在机械通气中应用[J].山东医药，2003，43(31)：61.

[5]董庆龙.机械通气期间镇痛-镇静的新概念[J]国外医学麻醉学与复苏分册，1996，17(4)∶239-241