小儿继发性肠套叠诊治分析

小儿继发性肠套叠诊治分析

吕成杰裘宇辉蔡嘉斌汪晨

吕成杰裘宇辉蔡嘉斌汪晨

（浙江大学医学院附属儿童医院浙江杭州310003）

【中图分类号】R【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）25-0166-02

【摘要】目的总结小儿继发性肠套叠诊治经验。方法对54例继发性肠套叠病例进行回顾性分析，分析发病特点，诊断难点，病理类型等，治疗方法及预后。结果小儿继发性肠套叠临床症状不典型，术前诊断较困难。结论小儿继发性肠套叠需提高早期诊断治疗率。

【关键词】小儿继发性肠套叠

急性肠套叠多见于1岁以内婴儿，尤其4-10个月婴儿更多见，2岁以后随年龄增长发病逐逐年减少，5岁以后发病极少见，且2岁以后患儿多继发于肠道局部器质性病变或全身疾病，称之为继发性肠套叠。继发性肠套叠在病因、表现、诊断及治疗上与原发性肠套叠有所不同，且易造成误诊，延误治疗。现将我院2006年1月～2011年1月收治的54例继发性肠套叠进行回顾性分析。

1临床资料

2006年1月～2011年1月我院共手术治疗肠套叠患儿920例，经手术证实有器质性病因者54例（5.86％）。本组54例继发性肠套叠中，男38例，女16例，年龄最小的5月，最大14岁，2岁以下14例，平均4.5岁。2岁以上患儿比例明显高于2岁以下患儿。本组54例，共发生肠套叠122次，有2次以上肠套叠发病记录者39例，有空气灌肠治疗史。其主要临床表现为：阵发性腹痛哭闹不安、呕吐、血便、腹部包块、脐周及右上腹压痛。患儿多有慢性腹痛病史，有典型腹痛、呕吐、血便三联症者仅10例。术中证实为回－回－结型33例，小肠套16例，回－结型8例。发现有肠管坏死者7例。

本组病例术前经B超检查提示肠套叠者50例，其余4例为剖腹探查手术明确。其中术前行空气灌肠41例，36例不能整复成功，5例在整复成功后发现回盲部有较大充盈缺损，行手术治疗。其余9例术前B超提示肠套叠者因发病时间较长，一般情况较差，未行空气灌肠，直接手术治疗。

本组54例继发性肠套叠中，除9例过敏性紫癜，5例P-J综合症患儿有特征性体征，其余40例均由术中证实套头处有器质性病变。根据术中所见及术后病理证实，其中继发于美克尔憩室21例，过敏性紫癜9例，肠重复畸形8例，小肠单发息肉6例，P-J综合症5例，淋巴瘤5例。

本组54例手术中，单纯手法复位9例，均为过敏性紫癜，手法复位加局部肠管病变切除38例（其中回盲部肠管切除10例），肠坏死肠切除7例，其中肠造瘘2例。术后1例48小时死于中毒性休克，5例淋巴瘤术后化疗，1年内死亡1例。受术后均未发现再次肠套叠者。

2讨论

小儿肠套叠90％～95％为原发性，多发生4-10个月婴儿，男女比例为2-3：1，多见肥胖婴儿，急性起病，春末夏初发病率最高。发病病因至今尚不清楚，一般认为与婴儿肠道功能紊乱，回盲部游动性大，病毒感染，肠痉挛等因素有关。而继发性肠套叠所占比例较低，一般在5%～10%，多由肠道的局部器质性病变或全身的某些疾病引起，可发生在任何年龄，但随着年龄的增长其发病率显著升高，1岁以内约占3％，4岁以上则占超过60％。[1.2.3]本组发病率分布情况基本相符。

原发性肠套叠一般有阵发性哭闹、腹痛、呕吐、血便及腹部包块等典型症状，在婴儿肠套叠中尤为显著，起病急，相对诊断较为简单，94％的患儿在发病24小时内即可诊断。[3]而继发性肠套叠多发生在年长儿童，起病往往不像原发性肠套叠那样急骤，通常是亚急性或慢性过程，症状也不典型，给诊断带来了困难，容易造成误诊。分析误诊原因：①继发性肠套叠相对少见，缺乏应有的警惕性；②继发性肠套叠临床症状多不典型，肠套叠典型症状很少同时存在；③查体不够仔细，主要体征不能及时发现，空气灌肠仅满足于回盲部进气。因此，对儿童反复发作的腹痛，伴有不全性肠梗阻者，或有肠套叠发作史者可考虑行诊断性空气灌肠，对高度疑有肠套叠而空气灌肠回盲部进气者，应警惕小肠套的存在。对危重患者疑及肠套叠而未扪及肿块或有肿块而无典型肠套叠表现者，B超应作为首选检查方法。

引起继发性肠套叠的病因多为美克尔憩室、过敏性紫癜、肠重复畸形、小肠单发息肉、P-J综合症、淋巴瘤等。其中美克尔憩室最常见，且可见于各个年龄段，往往憩室头部内翻至肠管，造成肠套叠，且回－回－结型多见。小肠单发息肉及P-J综合症多见于年长儿，其中P-J综合症患儿往往有特征性体征，多引起小肠套叠，腹痛程度往往较轻，病程长，易误诊，较易导致肠管坏死，因此早期B超检查对于此类患儿显得尤为重要。肠道肿瘤相对发病率较低，本组5例均为淋巴瘤，且都位于回盲部，其中3例在空气灌肠时发现回盲部有较大充盈缺损，术后病理明确为淋巴瘤，淋巴瘤愈后较差，术后需长期化疗，因此在手术时应警惕回盲部肿块样病变，以免漏诊。本组过敏性紫癜患儿有5例在患儿内科住院治疗期间发生，症状不典型，且有腹痛、血便等症状相互干扰，较易误诊，有2例在常规腹部B超检查时才发现，因此需提高临床警惕性，早期B超检查。

空气灌肠目前仍是小儿肠套叠的首选治疗方式。在婴儿原发性肠套叠中，空气灌肠复位率高达90％～95％，但随着年龄的增长复位率也明显下降。由于继发性肠套叠多为回－回－结型或小肠套，套叠肠管较紧，且距离较长，因而增加了空气灌肠复位的难度，严重者手术中手法复位也较为困难，且易导致肠坏死，这是继发性肠套叠难以整复的病理基础。

鉴于继发性肠套叠的各项特点，我们认为：①对于2岁以上腹痛患儿，仍需警惕肠套叠可能，不能因为发病率较低而忽略，争取早期诊断，腹部B超和诊断性空气灌肠是最简便有效的诊断手段。②对于B超提示有肠套叠者，如情况允许，空气灌肠仍是首选治疗方式，如不能整复需及时手术治疗，减少肠管坏死几率。③对反复多次肠套叠发作者，尤其是较大儿童的肠套叠，需警惕肠道原发疾病的存在，在空气灌肠复位后仍需密切随访，可考虑行腹腔镜手术探查，以免延误原发疾病。

参考文献

[1]WayneER,CampbellJB,KosloskeAM.etal.Intussusceptionintheolderchild-suspectlymphosarcoma.JPediatrSurg.1976．11(5)：789-794.

[2]OngNT．BeasleySW．TheleadpointinIntussusception.JPdiatrSurg．1990.25(6)：640-643．

[3]李正,王慧贞,吉士俊.实用小儿外科学.人民卫生出版社.737-747.