夏宝政(辽宁省本溪县第二人民医院辽宁本溪117114)
【中图分类号】R656.9【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)18-0099-01
患者男,36岁，於2005年7月8日因车祸3小时,主诉左侧胸痛,不敢深呼吸而急诊住院。查体:生命体征平稳,左胸外侧及背部广泛青紫,擦皮伤,皮下血肿,无反常呼吸,局部扪痛,有骨擦感,呼吸音存在,腹部平软,无扪痛,肠音良好,辅检:血WBC20.1×109/L,RBC4.1×1012/L,Hb116g/L,胸部x线片及胸部CT检查示左笫6-10肋骨骨折,左胸少量积液,腹部彩超示肝胆脾胰双肾正常,给予对症治疗,次日开始高热,T39℃以上,持续不降,第3天行B超检查提示有脾破裂,包膜下血肿,未行手术。入院后笫13天病人感左下腹及侧腹部疼痛,查体见左中下腹有压痛,侧腹部有压痛伴肌紧张,随即做CT检查,提示左肾上极至髂窝内椎旁软组织肿胀,其内可见气液混合密度影,考虑左侧椎旁脓肿,在腰麻下左侧腹膜外切开引流,排出约300亳升黄色粘稠液体,内有粪便物质,味臭,确诊为腹膜后降结肠破裂,为解决肠破裂感染不愈合,随后做回肠造瘘术,术后加强抗感染及支持疗法,脓腔引流管盐水反复冲洗,保持通畅,此前进半流食,排便正常,无脓血,持续高热,反复多次药物及物理降温,3个月引流干净而拔管，期间体温渐恢复正常,无胸痛,脾破裂血肿吸收，状态较好,5个月时做肠镜检查,提示距肛门60cm处肠管狭窄,不能通过肠镜,考虑肠破裂瘢痕狭窄,在全麻下行降结肠切除术,术中见结肠脾曲下方有2.0Cm破口末愈,粘连狭窄,充血水肿,对应后腹壁有2.0cm感染腔隙,内有坏死组织,术后恢复顺利，6个月后做回肠闭瘘手术,痊愈出院。
1误诊分析
1.1该患以胸痛为主诉入院,临床检查有肋骨骨折,血胸,脾包膜下破裂，至入院13天无腹痛腹胀,食欲可以,大便正常无脓血,满足于入院诊断。
1.2胸背部钝挫伤致腹膜后肠破裂少见,诊断相对较困难,又无腹部症状及体征,极易漏诊。
1.3左半结肠由于肠内干结或粘稠粪块堵塞破口或溢出较少局限,结肠破口被周围组织覆盖等,形成腹膜后脓肿时间相应较长,易被多发伤或腹膜后血肿而掩盖。
2吸取教训
该患伤后持续高热13天,每天靠药物及物理降温维持,检白血球＞20.0×109/L,在排出肺部感染,胸腔感染,泌尿或软组织等感染后应想到肠破裂可能,且较隐敝,故需查找感染病灶分析发烧原因,经常复查腹部B超或CT检查,渴望早期诊断,及时处理,早期是否可做水溶性造影剂灌肠或肠镜检查待探讨。
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