新生儿高胆红素血症换血治疗的安全管理

新生儿高胆红素血症换血治疗的安全管理

农均华李红

农均华李红(广西南宁市妇幼保健院530011)

【摘要】目的总结外周动静脉同步换血治疗的安全管理措施。方法回顾性分析55例换血新生儿安全管理的临床资料。结果52例换血治疗成功治愈，1例好转出院，2例自动出院。结论加强换血治疗的安全管理，可确保患儿换血过程的安全，同时提高专科护理质量，减少医疗纠纷。

【关键词】新生儿高胆红素血症换血治疗安全管理

高胆红素血症是新生儿的常见疾病，严重时可引起核黄疸，造成不可逆的神经系统损害。换血疗法是治疗新生儿高胆红素血症最迅速且有效的方法。是目前惟一的有效抢救手段[1]。但是换血治疗属于侵入性技术操作的特殊治疗，有可能使患儿发生感染、机体内环境发生变化，如凝血功能紊乱、高血钾、低血钙等并发症的发生[2]。因此针对性地实施风险评估，制定安全有效的护理措施，才能避免医源性损伤，减少医疗纠纷。2008年1月以来，我科通过加强对换血治疗安全管理，取得满意效果。现报告如下：

1对象和方法

1.1对象2008年1月至2011年10月在我科接受换血治疗的新生儿55例，其中男32例，女23例，足月儿54例，早产儿1例，体重在2500克以上，日龄为出生后21小时至生后14天。

1.2治疗方法外周动静同步换血。将患儿仰卧辐射保暖台上，监测心率、呼吸、经皮氧饱和度、血压。遵医嘱给镇静后，固定好体位。选择一侧桡动脉或颞浅动脉行留置针穿刺，做为排血通道。另选择一侧肢体，开放2路外周静脉行留置针穿刺，做为输血球及血浆通道。排血通道连接有三通管，三通接头一端接上1：1000肝素：0.9%氯化钠抗凝。排血泵速度=输血球速度+输血浆速度+肝素液速度，180—200ml/h，使进出血量相对平衡，并根据血压调整排血、输血速度。换血全程2-3h。换血前、中、后（换血结束时）监测血常规、血清胆红素、电解质。

2潜在风险和安全防范措施

2.1潜在风险

2.1.1医护与患儿家长沟通欠缺与家长沟通不到位，家长对患儿病情的危重程度及换血治疗潜在的风险认识不足，一旦患儿出现病情变化时易引起医疗纠纷。

2.1.2动脉穿刺失败我们在实施外周动静脉同步换血疗法中发现，动脉留置针穿刺是否顺利，直接关系到换血能否成功。若护土精神紧张、动脉穿刺技术经验不足或患儿烦躁不安、血管不显露致反复穿刺失败，就会耽误开始换血治疗时间。

2.1.3换血过程动脉留置针堵塞或脱出堵塞的原因有（1）血管内软针部分折叠。（2）部分新生儿胆红素过高，血液呈高凝状态，易使留置针堵塞。（3）新生儿哭闹时静脉压增高，加上新生儿血液黏滞性高，易发生留置针堵塞。动脉留置针固定不牢，患儿躁动不安时易使留置针脱出。

2.1.4换血对机体内的不良影响以下数据以均数±标准差（x-±s）表示，采用SPSS17.0统计软件进行配对t检验分析，P<0.05为差异有显著性。

2.1.4.1换血对血电解质的不良影响（见表1）

表155例患儿换血前后电解质变化（x-±smmol/L）

从表中可以看出，换血后血钾、血氯、血钙均明显下降，血钠无明显变化。本组患儿中，换血前高钾9例，低钾4例，低钙3例。换血后血钾纠正正常。血钙降低6例（1.88—2.0mmol/L)。2.1.5换血对血液系统的不良影响（见表2）

表255例患儿换血前后血细胞水平（x-±s）

换血后白细胞、血红蛋白、血小板计数均有显著下降，红细胞无明显下降。有17例患儿换血后出现血小板减少，血小板波动于83.7×109／L～95×109／L之间；7例(12.72%)患儿出现贫血(HB＜145g／L)。

2.1.6继发感染换血后血液稀释、白细胞降低、血液污染或换血过程未严格执行无菌操作。

2.2安全防范措施

2.2.1换血治疗时，应安排有一名医生、二名护士共同完成。做到专人专护。

2.2.2医、护和患儿家长谈话根据家长的文化差异，采用通俗易懂的语言，讲明换血治疗的必要性及换血的方法、疗效及换血存在有风险等，并请家长在知情同意书上签名。

2.2.3加强专业技能培训，提高护士动静脉穿刺技术。（1）操作时应保持良好的心理状态，正确评估患儿，熟练掌握动静脉穿刺置管术以保证换血的顺利进行。（2）密切观察动脉通道流出是否通畅，防止管道堵塞、折叠，及时用肝素稀释液推注清通。（3）换血中、后抽血检查血常规、血电解质、血气，并根据检查结果及时纠正水、电解质及酸碱平衡。同时观察血小板情况，注意有无出血倾向，以免换血后发生出血，危及生命。（4）在换血结束时继续输入剩余血量，以纠正贫血。（5）换血过程中，持续监测心率、呼吸、血压、经皮氧饱和度，观察体温、皮肤颜色变化情况并记录，特别是血压变化。保持换血过程输血、排血速度恒定，保持进出容量相对平衡。出现异常情况应立即停止换血。

2.2.4严格执行无菌操作技术换血前消毒治疗室，换血时操作者穿灭菌手术衣，戴一次性口罩帽子，操作严格执行无菌技术规范。

3讨论

高胆红素脑病是新生儿的常见疾病，其主要危害在于其中枢神经毒性。研究证实，胆红素诱导的神经毒性涉及能量代谢的改变、膜功能的变化、DNA合成的抑制及神经递质的摄取与释放、受体功能的变化和特定蛋白质功能的调控等[3]。如果治疗不及时易发生神经系统后遗症，严重威协患儿生命和健康。换血疗法可快速去除循环血中的胆红素，置换出致敏红细胞，提供新鲜白蛋白，使之与胆红素再连结，有效地防止核黄疸的发生[4]。但由于受换血量大和保存血液采用抗凝保养液的影响，换血治疗也可对机体内环境造成不良影响（见表1，表2）：(1）白细胞明显下降，造成免疫功能低下，加上新生儿体内抗体少，更易并发感染或引起各种疾病发生。（2）可造成贫血。血红蛋白低下，可降低患儿携带氧气能力，可引起患儿，特别是早产儿发生呼吸窘迫等。（3）血小板显著减少可造成患儿凝血功能降低，引起出血倾向等。因此应严格掌握换血指征，对换血过程中出现的问题进行分析并采取相应措施干预，减少不良反应的发生，确保患儿换血治疗的安全，不断提高专科护理质量，减少医疗纠纷。

参考文献

[1]陈自励.新生儿快速连续同步换血法[J].中国实用妇科与产科杂志.2001.17（10）：589-591.

[2]卢燕君，黄巧凤.新生儿高胆红素血症换血治疗的风险及对策.中国校医2011.25(4)305-307.

[3]赵海燕，陈红武等.全自动换血术对高胆红素血症新生儿血液内环境影响研究.中国实用儿科杂志，2011.26（4）278-280.