探讨人工胯关节置换术后假体周围感染的诊断体会

探讨人工胯关节置换术后假体周围感染的诊断体会

刘英军

（吉林省康美梅河口市中心医院骨科吉林梅河口135000）

【摘要】人工胯关节置换术后假体周围感染一直是关节置换术后最为严重的并发症之一，其主要表现为疼痛、功能丧失等，不仅增加患者的治疗费用，而且还要将所有假体取出。20世纪70年代，人工胯关节置换术后假体周围感染率高达11%。尽管近年来通过加强对患者的选择、手术室环境的改善、手术技术的不断提高、预防性抗生素的应用，这类并发症的发生率有显著的下降，但假体周围感染仍然是关节置换术后继假体松动之后的第二大并发症。专科报导初次全跨关节置换术后的感染率约为0.6%。而关节翻修手术后的感染率则显著增高，据报道胯关节翻修术后为3.2%[1]。假体周围感染的治疗方法与无菌性松动的治疗方法有很大不同。因此，术前区分假体无菌性松动和假体周围感染意义非常重要。

【关键词】人工胯关节置换术；假体；感染；体会

【中图分类号】R619+.3【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）35-0066-02

1.易感因素

糖尿病、类风湿性关节炎、牛皮癣等疾病可增加患者术后感染发生率。患者行术前各种透析或接受免疫抑制剂、等药物治疗也可以增加感染几率。

细菌感染通过以下四种方式引起发病：（1）手术时直接通过伤口污染；（2）手术后早期表面感染病灶的局部扩散；（3）远处细菌血源性播散或者由某个单独的感染灶所引发；（4）潜伏的感染再次发生。

2.假体周围感染的分类

人工胯关节置换术后假体周围感染一般按照感染的可能发生感染机制的时间分为：术中细菌培养阳性、早期急性感染、慢性迟发性感染和急性血源性感染等几大类。一般早期急性感染人们认为是由于术中或术后早期较强治病菌污染所引起，尽而发生于人工关节置换术后早期，通常在术后3～4周内，一般不超过术后3个月。慢性迟发性感染是因术中污染致病力较低的细菌所致，由于吸进致病力较低，需要很长的时间在假体周围增殖并引起感染症状，因此称之为慢性迟发性感染，好发生于术后3个月～2年之间。急性血源性感染被认为是由于远处感染源经血行性播散引起，往往发生于人工关节置换术后2年之后。而目前在美国部分大型的关节外科中心常规进行人工关节置换术中标本细菌培养。

3.假体周围感染的诊断

假体周围感染的诊断具有非常大的挑战性，尤其是低毒性的亚急性感染。目前没有任何一种普遍能接受的检查方法可以绝对准确的明确诊断治疗。尽而假体周围感染的诊断仍需结合临床表现和一系列实验室及影像学检查结果来进行诊断。关节假体周围感染的诊断不仅应详细的了解病史和其他检查开始，伤口愈合不良、窦道形成。持续的引流，持续较长的术后伤口疼痛，空闲时间痛，假体早期失败都可以提示有潜在感染发生的可能性。有些病人的发病可以较易的明确诊断，但是有些迟发性或低毒性感染病例，由于其临床表现与假体无菌性松动鉴别难度增加，所以明确诊断十分困难。只有28%的假体周围感染可以仅能通过患病史和物理检查来明确诊断。因此，术前的辅助诊断方法对明确或抛出假体周围感染意义非常重要。术中假体周围组织的微生物分离培养仍是最终确诊的金标准。

血清学监测包括血沉、C反应蛋白和白细胞计数及分类，除了有明显全身感染症状的病人外，白细胞计数及分类结果并不可靠。血沉和C反应蛋白常被用于关节置换术后假体周围感染和无菌性松动的筛查，联合应用具有较高的敏感度和特异度。但他们是非特异性炎症指标，可以因诸如类风湿关节炎或通风等慢性炎症、系统性疾病或近期外科手术而升高。

关节液穿刺培养是诊断假体周围感染最重要的检查之一。关节液穿刺培养可以预先明确感染微生物及对其敏感的抗生素，有助于术前应用可靠的抗生素或于骨水泥中混合合理的抗生素。为了确保关节穿刺培养的敏感性，穿刺应该在患者应用抗生素之前进行，如果患者已经应用抗生素治疗，但必须用抗生素2周以上再行关节穿刺培养检查，否则检查的假阴性率将显著提高。关节穿刺可以在门诊处置室行局麻下进行，如果需要可在荧光透视下进行。应严格在无菌技术操作下进行，并且严格遵守手术室无菌操作原则进行。皮肤菌群可以污染培养标本而且影响最终培养结果，严重时可以在操作过程中被带入关节腔。用18号脊髓穿刺针从关节前方股动脉侧方入路沿耻骨联合至髂骨棘前方，或者将穿刺针由侧方入路经大转子上方穿刺。穿刺时针尖一定要进入关节腔，可感觉到触及股骨颈部假体金属。如果进入关节腔后关节液流出不畅，可轻柔旋转针尾进行调整。将抽吸出的关节液进行革兰氏染色、需氧、厌氧培养以及不同细胞计数等检查。

除了进行微生物检查，关节穿刺液还可以用于细胞计数和分类检查。

影像学或放射性同位素检查方法的使用也存在各自的局限。X线平片可以提供与关节置换手术失败原因相关的重要信息。感染可以导致骨与水泥之间或骨与假体之间的影像学改变，包括骨膜反应、骨质疏松和骨溶解。

近年来，正在探索一种新的假体周围感染的诊断方法，即氟脱氧葡萄糖-正电子发射断层扫描（FDG-PET）。FDG-PET扫描检测的是在感染区域内葡萄糖摄入增高的炎症细胞，尤其是巨噬细胞和中性粒细胞[2]。它具有更高的图像分辨率，并且更加快速而容易地穿透至感染组织中，这种检查可以在60分钟内完成。

4.感染的处理

人工胯关节置换术后感染治疗方案的选择取决于感染病原体的毒力、是否存在敏感的抗生素、伤口情况及周围软组织条件、及患者的一般情况。

4.1术中细菌培养阳性

在美国部分大型的关节外科中心常规进行人工关节置换术标本细菌培养加药敏试验，术中从3个不同部位取标本进行细菌培养，如果其中有两个标本以上细菌培养阳性，即为术中细菌培养阳性。对于这类感染，应根据药物敏感试验，选择敏感的抗生素静脉滴注4～6周后，继续检测感染指标，同时可以先保留假体，如果感染彻底根除，则患者可以免于翻修手术。

4.2早期急性感染

早期急性感染发生于人工关节置换术后3～4周内，可以由浅表皮肤的蜂窝组织炎转为深部感染，蜂窝组织炎单纯使用抗生素便可治愈，而深部感染则需要外科治疗。浅表感染可以引起伤口裂开、流脓，并经常伴随伤口坏死、感染血肿，通常需要清创治疗。

4.3慢性迟发性感染

慢性迟发性感染出现在术后3～24个月内，多为术中低毒性细菌感染所致，彻底消除感染，必须行外科清创，并取出所有假体。

术中应仔细清楚所有坏死组织及异物，包括不可吸收缝线，并取出髋臼、股骨组件及周围异物主要包括骨水泥、制作水泥用具、缝线及钢丝，以及所有那些可以取出的可能被感染的东西。切除坏死组织，对窦道实行清创。可取关节液和髋臼、股骨处组织行细菌培养。

4.4急性血源性感染

急性血源性感染常发生于人工关节置换术后2年以后，感染由远处感染源经血源性播散引起，引起感染的原因可以是拔牙、肺部感染、泌尿系感染、皮肤感染。如果全髋关节置换术后患者出现上述部位的化脓性感染应立即给予抗炎治疗，并密切监测假体周围感染之可能。

如果确定为急性血源性感染并且距出现症状小于两周，可行清创、保留假体治疗。但如果时间大于两周或出现假体松动，则应按照慢性迟发性感染对待行清创、取出假体治疗。

【参考文献】

[1]张博.全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎致髋关节骨性强直疗效分析[J].医学理论与实践，2017，30(6):840-841.

[2]刘勇，王业华，蒋健，等.全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎髋关节病变[J].实用骨科杂志，2014，20(9):780-784.