老年尿毒症患者血液透析的护理

老年尿毒症患者血液透析的护理

郭丽艳

郭丽艳（大兴安岭地区林业集团总医院165000）

血液透析（hemodialysisHD）是一种溶质通过半透膜与另一种溶质交换的过程。半透膜是一张布满许多小孔的薄膜，膜的孔径大小在一定范围内使得膜两侧溶液中的水分子和小分子物质可通过膜孔进行交换，但大分子物质则不能通过。根据Gibbs-Donnan膜平衡原理，半透膜两侧液体所含溶质的浓度梯度差及其他溶质所形成的不同渗透浓度可使溶质从浓度高的一侧通过半透膜向浓度低的一侧移动（弥散作用），而水分则从渗透浓度低的一侧向浓度高的一侧渗透（渗透作用），最终达到动态平衡。HD是治疗终末期肾病（ESRD）患者的主要方法。

我国将年龄≥60岁的人群称为老年人。随着我国社会保障制度的不断完善和医疗技术的不断发展，血液净化中心的老年维持性透析患者不断增加，提高在透析期间和透析间期的护理质量是提高老年透析患者生存质量、延长老年透析患者生命的重要保证，越来越受到人们的重视。老年尿毒症患者往往合并有身体其他系统基础疾病，如糖尿病和心血管疾病，心肺功能差，易并发低血压、心律失常等并发症。针对老年尿毒症患者维持性血液透析的护理综述如下：

1血管通路的护理

自体动-静脉内瘘(AVF)是目前维持性血液透析(HD)中较好的血管通路，并被广泛使用。但是血管通路问题在老年HD患者中有其自己的特殊性，如何保护长期使用的动-静脉内瘘，避免动-静脉内瘘可能发生的各种并发症：如血栓形成、感染、手肿胀综合征、假性动脉瘤等，从而提高动-静脉内瘘的长期使用率,具有重要的临床意义。

血管内瘘术后促进内瘘尽快成熟由于老年患者多有动脉硬化和(或)静脉不能充分扩张、血管弹性差、血液循环不良等情况，术后造瘘肢体较易发生肿胀，因此术后应将造瘘肢体抬高，注意保暖(特别是冬天)，促进血液循环，减轻肢体肿胀。内瘘吻合口处拆除缝线后进行适当锻炼，如做握拳或手握健身球活动，促使内瘘血管充盈，尽早成熟。

穿刺的方法和技术动脉穿刺点距离吻合口2cm以上，动、静脉两针距离不少于8cm以上。操作时严格执行无菌技术原则，严格执行消毒隔离制度。进行内瘘穿刺时还应注意：①避免长期区域性穿刺；②采用纽扣式(绳梯式)穿刺方法，以保护内瘘、避免渗出血。

防止血液过于粘稠因一部分老年HD患者患有高血脂、冠心病等，血液的凝固性较高，所以在HD过程中抗凝剂的用量要足够(有出血现象除外)。对于心肌梗死、多发性血栓的高危患者，除在HD过程中应用足量抗凝剂外，可加用口服肠溶阿斯匹林、华法林等药物，降低血液粘稠度，防止内瘘血栓形成。

防止低血压导致的内瘘堵塞老年HD患者多有心功能不全现象，对血容量变化耐受性差,因此在HD过程中脱水不宜过多、过快，警惕低血压的发生。因为低血压导致血液灌注不足，容易引起内瘘血栓堵塞。密切观察，及时发现低血压的先兆：如打哈欠、面色苍白、出冷汗、恶心呕吐、便意等，可采取暂停脱水，减慢血流量、静注50%葡萄糖(糖尿病患者除外)或生理盐水、输白蛋白或鲜血等处理措施，必要时按医嘱使用升压药，以预防低血压造成内瘘堵塞的危险。

2营养及饮食的护理

由于多种原因，维持性血液透析(MHD)病人营养不良的发生率很高，直接影响病人的生活质量和生存率。血液透析(HD)是终末期肾功能衰竭(ESRF)患者重要的肾脏替代疗法之一。随着血液净化技术的广泛开展和技术的进步，HD患者的营养状况日益引起人们的重视。

原因分析

患者自身因素

①精神、心理因素：部分维持性血液透析患者伴有忧郁、绝望等不乐观情绪，影响患者食欲及食物的消化和吸收；②经济因素：有一部分老年患者家庭经济条件较差，虽然知道饮食治疗的重要性，但是无法正常实施。

疾病本身因素

消化道症状：尿毒症患者常出现厌食、恶心、呕吐等症状，消化功能不良，消化道黏膜受毒素的作用后吸收功能下降，致使患者食欲不振。透析仅能使部分毒素排出体外，患者消化道症状无明显改善，这样使营养物质摄入不足。老年患者由于胃肠功能进一步减退，蠕动减慢，便秘、消化不良，更易引起营养失调。

饮食护理

加强营养宣教，对每个透析患者及其家属进行营养宣传，使其提高治疗的依从性。

饮食指导：①每周透析3次的患者应摄入1.2～1.5g/(kg•d)；蛋白质的种类以符合人体必须氨基酸的动物蛋白质为主，如牛肉、家禽和鱼等，应占总量50%以上；②控制水摄入量：进水量为每日尿量加500ml，要求透析期间体重增加保保持4%以内；③限制钠盐的摄入：根据尿量控制钠盐摄入量，钾摄入量根据病情而定，慎食含钾高的食物；④透析病人每日钙摄入量应达到1000～1200mg，除膳食中的钙摄入外，一般要补充钙制剂(碳酸钙或醋酸钙)和维生素D化合物，磷的摄入量最好控制在600～1200mg/d，应避免含磷高食物，适当补充B族维生素等；⑤α-酮酸的应用：α-酮酸进入人体后，可以利用尿素氮合成必需氨基酸，增加尿素氮的再利用，为合成组织蛋白提供原料，从而改善氮平衡。透析间期口服碳酸氢钠以纠正酸中毒；⑥透析病人通过饮食摄入不能改善营养状况时，可给予肠道或胃肠道外营养。

3老年患者血液透析中发生低血压的原因及预防

症状性低血压是慢性肾脏衰竭病人在血液透析过程中最常见的并发症之一。低血压发生率可占透析患者的10%～30%。血液透析引起的低血压定义为平均动脉压比透析前下降<30mmHg(4kPa)以上或收缩压降低至90mmHg(12kPa)以下。

发生低血压的原因有：①超滤过多过快，有效血容量减少，血管内再充盈速度慢；②营养不良；③低钙透析液、醋酸盐透析液的使用；④透析液温度过高；⑤大量进食；⑥自主神经功能紊乱，50%的ESRD患者发生自主神经功能紊乱，特别是老年患者，更易发生自主神经功能紊乱；⑦原有潜在性各脏器功能减退，特别是动脉硬化患者，对透析容量变化调节功能差，更容易发生低血压。

透析过程中低血压的防治：①控制体重增长，防止有效血容量锐减；②选用低温透析；③可调钠透析；④使用碳酸氢盐透析液；⑤左旋肉碱的应用。左旋肉碱是一种特殊氨基酸，在心肌和骨骼肌等组织的能量代谢过程中起着极其重要的作用。老年ESRD患者对左旋肉碱水平的降低更敏感，心肌收缩功能越差的老年患者，对补充左旋肉碱的反应性越好，补充肉碱可增加左室射血分数，改善左室功能，减轻临床症状及透析中低血压的发生。

4老年HD患者常见的其他心血管并发症及护理

其他心血管并发症：主要有低血压，高血压，心力衰竭，心律失常。护理措施：根据老年人的个体差异，制定透析方案。透析过程应严密观察病情和血压的变化情况，避免高流量，大超滤和过急超滤，发现异常及时处理。

5心理护理

随着医学模式的改变，心理因素在致病和治病中所起的作用已引起愈来愈多的关注。血液透析是尿毒症的不完全肾替代疗法，不能完全纠正尿毒症的代谢紊乱。随着时间的延长还会出现各种并发症，透析患者不仅要忍受身体上的痛苦，而且还要接受来自经济、家庭或其他方面的压力。因此，他们的心理状态是复杂的。特别是老年患者，为找出病人最普遍、最突出的心理问题，有的放矢地做好心理护理，以缓解心理压力。

6循证护理在老年血液透析患者中的应用

循证护理又称实证护理(evidence-basednurs-ing，EBN)，是指护士慎重、准确和明确地应用所能获得的最好研究证据，同时结合其专业技能和多年临床经验，并考虑患者的价值和意愿，将三者完美结合，制定出相应的护理措施。用循证护理的原则评价证据，制定护理计划前，把收集到的相关文献资料应用流行病学研究，对证据的真实性、可靠性、可行性进行审慎评审，最后做出具体评价，透过评价获得最佳研究实证。

7小结

随着社会及医疗条件的不断发展，我国已步入老龄化社会，年龄不再是血液透析考虑的首要因素。老年患者往往伴有心血管系统疾病，故透析中更易发生低血压、心律失常等并发症，他们在精神上大多感到恐惧和紧张。作为护士，应了解每位患者的情况，通过对患者的关心、对病情的观察，减轻患者的痛苦，使每一位患者能顺利地完成透析。

参考文献

[1]张立群,郭俊英,白玲.血液灌流与血液透析联合应用治疗慢性肾衰竭合并肝性脑病(附8例临床分析)[A].第三届全国重型肝病及人工肝血液净化学术年会论文集（下册）[C].2007年.