解剖钢板治疗肱骨近端骨折

【关键词】  肱骨近端骨折

　　肱骨近端骨折是临床常见骨折，大多数是轻度移位或无移位的稳定骨折，可采用非手术治疗取得满意疗效，但对于不稳定骨折采用非手术治疗，存在治疗时间长且有肩关节功能障碍的后遗症。近年来，手术治疗方法很多，各家报道的临床疗效不尽相同。2003年5月至2007年5月，本院采用肱骨近端解剖钢板手术治疗肱骨近端骨折22例，取得良好疗效。报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料 

　　本组22例，其中男13例，女9例，年龄19～74岁(平均46.5岁)；高处坠落伤8例，车祸6例，平地摔伤5例，重物砸伤3例。合并肩关节脱位3例。骨折按Neer分类［１］，2处骨折9例，3处骨折10例，4处骨折3例。全部病例均采用肱骨近端解剖钢板内固定。

　　1.2  手术方法 

　　术前摄肩关节正侧位片，部分病例行CT扫描三维重建。病人取仰卧位，全身麻醉或臂丛麻醉后，患肩垫高。取肩关节前外侧入路，沿三角肌与胸大肌之间作切口，钝性分离出其中的头静脉并向内侧牵开保护，切断部分三角肌并向外侧牵开，暴露肱骨近端和关节囊，同时检查旋转肩袖是否损伤。对骨折准确复位后，用大巾钳及克氏针暂时固定维持复位。根据骨折情况选取适宜长度的解剖钢板，肱骨头一般使用3～4枚松质骨螺钉，骨折远端使用皮质骨螺钉，活动肩关节检查固定是否稳固。如伴有肩袖损伤同时作修补。冲洗切口，仔细止血，放置负压引流管后关闭切口。术后处理：术后予以三角巾悬吊患肢，术后24～48h拔除负压引流管。术后第2天待病人疼痛缓解后开始行患肩功能锻炼，逐步增加活动范围，争取在8周内恢复到或接近正常的关节功能。

　　2  结果
        
　　本组22例均获得随访，随访时间6～18个月(平均12.5个月)。骨折均愈合，无感染，无畸形愈合，无内固定物断裂。功能评定采用Neer评分，优15例，良4例，可2例，差1例，总优良率86.3%。

　　3  讨论

　　3.1  肱骨近端不稳定骨折治疗的特点和方法 

　　肱骨近端骨折是指肱骨外科颈以远1～2cm至肱骨头关节面之间的骨折，包括肱骨头、大结节、小结节、肱骨干近端等部位的骨折，以中老年多见，其发生率约占全身骨折的4%～5%。对成角＞45℃、骨折块分离＞1cm或有移位的大结节骨折（移位＞0.5cm）为不稳定骨折。肱骨近端不稳定骨折治疗的目的是恢复一个无痛、活动范围正常或接近正常的肩关节，预防肩关节僵硬、肱骨头缺血性坏死及畸形愈合。以往采用非手术治疗，肩关节固定时间长，功能恢复时间也较长，容易后遗创伤性关节炎、肩关节僵硬等并发症。尤其是老年患者因为反复手法复位、长期固定更易出现各类并发症，严重影响生活自理能力。随着人们对生活质量要求的日益提高和手术技术的发展，多种手术治疗方法应用于临床。目前对Neer分型2～4部分不稳定骨折无广泛认同的对策，较多用的有闭合复位克氏针内固定、切开复位钢板螺钉内固定和人工肱骨头置换术，均取得满意疗效，提高了病人生活自理能力，改善了生活质量。但对于人工肱骨头置换术的手术适应证现仍有争议，一些作者主张首先应行切开复位内固定术，关节置换术只作为内固定术的后续拯救性手术，需要一定的手术技巧，并且术后功能恢复不太理想。本组4处骨折3例包括1例74岁高龄病人，骨折块均较大完整，无骨质缺损和明显的骨质疏松，采用解剖钢板内固定治疗，效果良好。3.2  解剖钢板内固定治疗的优点 

　　肱骨近端解剖钢板在形状上比较贴合接近正常解剖，无需临时术中折弯处理，另外钢板形状的解剖特点，也使“骨-钢板”界面匹配性提高，“骨-钢板”界面应力分配均匀［２］，提高了固定强度，有利于术后功能锻炼。顶端预留钉孔可以满足术中需要安放不同方向的松质骨螺钉固定骨折块，形成较好的锚合力和抗拔出力。和闭合复位不同，切开复位不需要C臂X线机监视，避免术者和病人过多接受X线辐射，可以在直视下精确复位骨折块，并能检查软组织防止漏诊肩袖损伤。本组病例均行切开复位肱骨近端解剖钢板内固定，术后复查X线片均达到或接近达到解剖复位，获得满意疗效。

　　3.3  解剖钢板内固定治疗注意事项 

　　肱骨近端不稳定骨折要达到良好的治疗效果离不开完善的术前术中术后处理。术前除了一般常规准备外，必要的X线和CT扫描三维重建影像学检查资料有利于术者对骨折情况的了解和器械准备。术中一是钢板应放置在大结节下方大结节至三角肌粗隆区较光整的骨面，术中将肱骨内旋有利于显露，钢板放在外侧还可以避免肱二头肌腱在钢板内侧缘的损伤；二是固定解剖钢板近端的松质骨螺钉时应避免反复进钉导致钉道松动，螺钉长度要合适，一般位于软骨下0.5cm为妥［３］；三是如骨质疏松伴明显的骨质缺损可取自体髂骨或同种异体骨植骨。术后的功能锻炼对关节功能恢复起重要作用，应当在医师的指导下逐步增加活动范围，争取在8周内达到或接近正常的关节功能。

【参考文献】
  　　1 Neer CS.Displaced proximal fractures I.Classification and evaluation. J Bone Joint Surg(Am),1970,52:1077.

　　2 徐又佳，周晓中，周海滨，等. 胫骨平台解剖型钢板的结构特点与临床运用. 中华创伤杂志，2006，22：202～204.