简介:摘要不良事件管理是医院安全管理的重要抓手,通过报告体系的建设,鼓励上报并积极有效地处理不良事件,有利于持续改进,提高医院病人安全,营造医院安全文化。本文就不良事件报告体系建设、管理流程优化、信息化手段规范以及通过考核促进改进实施和落实等进行了全面阐述。
简介:目的:分析重症患者转运时不良事件发生情况,为重症患者安全转运提供依据。方法收集我院2010年1月-2013年12月急性生理学及慢性健康状况评分系统(acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHE)Ⅱ评分≥15分转运患者369例,其中重症医学科参与转运158例。确定转运不良事件标准为到达目的地时:心率变化≥30%;收缩压<90mmHg,调整治疗5min后血压仍不能恢复者;出现严重缺氧并经皮氧饱和度≤80%者;需要紧急气管插管及心肺复苏者;入科30min内死亡者。计算不良事件发生率。结果不良事件出现13例,发生率为3.5%。主要为缺氧、循环不稳定、不适宜搬动状态下转运等因素导致转运不良事件的发生。而重症医学科参与转运未发生不良事件,其中包括空中转运3例(飞行时间>2h)、长途转运(路程10h以上)3例。结论转运前必须经过认真评估,做好充分转运准备,对可能的突发事件要有处理预案。经过转运培训,有经验的医护人员参与转运可减少不良事件的发生。
简介:摘要目的探究肝胆外科护理不良事件原因,并针对其原因制定护理对策。方法选取2015年1月~2016年1月我院收治的160例肝胆外科患者,调查分析160例患者临床治疗资料,分析出现不良反应的原因,并针对其原因提出不良反应的护理对策。结果160例患者当中有12件护理不良事件,包括非计划性拔管3例,跌倒2例,褥疮2例,医嘱电脑录入错误2例,交接班不清3例,分析其原因有医院管理不当,护理人员自身素质不足,护理人员缺乏沟通技巧,个别护理人员工作态度欠佳。结论为防范肝胆外科护理不良事件的发生,医院应制定新的护理管理措施,对护理人员进行集中专业化培训,端正护理人员的服务态度,建立起良好的护患关系,提高患者满意度。