深化不良事件管理、保障医院病人安全

深化不良事件管理、保障医院病人安全

王素娟张海莹张世毅黄国英(通讯作者)

（复旦大学附属儿科医院上海201102）

【摘要】不良事件管理是医院安全管理的重要抓手，通过报告体系的建设，鼓励上报并积极有效地处理不良事件，有利于持续改进，提高医院病人安全，营造医院安全文化。本文就不良事件报告体系建设、管理流程优化、信息化手段规范以及通过考核促进改进实施和落实等进行了全面阐述。

【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）30-0374-02

医疗质量和安全是医疗服务的根本，改进医疗质量和安全是医院发展的永恒主题。美国的统计资料显示，在Medicare覆盖的人群中，2000至2002年有2.31%的病人由于医疗安全意外致死[1]，到2008年仍有1.5%因医疗差错导致死亡[2]；2011年，Classen等人的研究提示遭遇不良事件的患者较未遭遇不良事件者，其死亡率高出1.8%，平均住院日高出124.1%[3]。如何预防差错、确保病人安全成为提高医疗质量的前提要务。

实践证明，不良事件报告系统能促进医疗质量和医疗安全，其价值被逐渐接受，人们对开展自愿报告的兴趣不断增高[4]。通过建设不良事件报告体系，鼓励员工上报不良事件，有利于发现隐患，发现系统问题，有利于持续提高医院管理质量和安全[5]，营造医院安全文化。

我院自2012年建立院内不良事件报告信息系统，实现不良事件的电子化上报、信息化管理流程，由专门部门（管理质量考核办公室，以下简称管考办）负责管理。在推进过程中，为了适应临床工作需要，持续优化管理流程，于2014年度进行了系统升级，简化流程，强化统计分析功能，同时完善了不良事件管理架构，强化环节管理，重视趋势分析与改进，初步形成了有特色的不良事件报告管理体系，在医院安全管理中收到了良好的效果。

1.我院不良事件管理实践

1.1建立不良事件管理网络，明确各级职责权限

为了推动不良事件管理工作的有效运行，我院依托质量改进与病人安全管理委员会，建立了不良事件管理小组，并在全院各部门设立了兼职不良事件管理员，明确所有员工都是不良事件报告的工作层，编制了一张质量安全管理的大网，通过防、堵、救三道防控体系健全医院安全管理体系。

细化管理架构，明确各级管理职责，做到分工明确，责权清晰。全体员工的职责是对任何导致或可能导致不良后果的事件进行及时报告；科室管理员主要负责报告审核和信息完善，制定改进计划，并按期落实改进；归口部门的管理员负责审核当事部门的事件处理及改进计划，指导督促落实改进并追踪成效；管考办牵头进行不良事件的总体协调推进和督查管理，负责监测报告内容的准确性、完整性和有效性，督促不良事件处理改进，定期汇总和公示，并向质量改进与病人安全管理委员会进行汇报，根据委员会的决定推进工作。

1.2优化不良事件管理流程，用信息化手段规范管理行为

为方便上报和及时有效的处理，通过反复征求一线人员意见，结合医院管理要求，简化了报告填报内容，优化了处理流程。事件上传后，当事部门、归口部门、管考办可同步收到事件，确保事件管理一直在归口部门和管考办的监管和督促之下。

通过在报告系统中进行限定，强调了不良事件报告流程和时间节点、处理规范等；同时在事件报告、反馈等时间节点上，通过系统短信提醒，实现内网和手机的联结；通过系统警示功能提醒事件到期，通过实时反馈督促各环节按时按规范处理。

1.3不良事件的分析和改进

分析改进的重点是重大不良事件和有集中趋势的事件。在报告系统中，对所有的事件都根据SAC矩阵评估等级，管考办对不良事件进行实时监控，对重大不良事件进行及时介入。SAC为第一级或第二级时，组建根本原因分析（RCA）小组，开展事件调查、原因分析，提出持续性改进方案，在45天内完成根本原因分析报告；SAC为第三或第四级时，即协助归口部门依据PDCA原则进行分析改进，并根据部门的改进计划实施督查。

管考办每月每季度均进行汇总，重点关注有集中趋势的事件，对集中事件纳入专题管理，召集相关管理部门共同讨论和分析，共同拟定改进计划，明确改进时间表，并分工实施和督查。每季度一次的不良事件分析汇报，为各部门提供了管理的抓手与重点改进方向，改进方案的制定和实施成效，也为医院决策提供了支持。

1.4将不良事件管理工作纳入考核

将制度规范内化到行为，成为每个人的自觉行动，对于医院安全文化的建设具有重大意义。但是医务人员日常工作繁重，管理人员的不良事件改进意识也有待于逐步提高，深入推动不良事件改进的难度较大。为了进一步提高全员对于不良事件管理意义的认识，促进改进工作的落地，自2015年8月起，医院把不良事件管理工作纳入考核，鼓励积极上报，对不良事件的处理规范程度、反馈、整改落实情况、专题质量改进进度等进行监管和考核，每月反馈考核结果，并对被扣分部门进行反馈和辅导。

管考结合，以考促管，在考核的同时，我们加大了培训力度，深入开展不良事件培训，通过分级培训、专题讲座，地毯式培训等，提高部门的管理意识和能力，仅2015年度就进行了10次分级培训，5次专题讲座和2次全院地毯式培训，显著提高了不良事件上报和及时处理改进的意识。

2.不良事件管理的成效

2.1不良事件报告意识显著增强

2012年建立报告系统至今，随着各项推动措施的不断落实，医务人员报告不良事件的积极性显著升高，尤其2013年和2014年，不良事件（含临界差错和隐患）的上报数量均超过千例。在这种情况下，职能部门也积极落实分析、改进和反馈，对相关制度流程进行梳理和优化。医院根据不良事件分析结果进行系统化堵漏，临界差错和隐患的数量从2014年的1486例降到2015年的540例，成效非常显著。

2.2职能部门事件追踪反馈效率显著提升

通过信息化规范处理流程，同时将不良事件处理纳入考核，各部门对事件处理和反馈的重视度显著提高，由于同步加强了培训，使职能部门能够更好地使用系统的各项功能，进一步提升了反馈效率。及时反馈率从2014年的52.5%提升到了2015年度的100%。

虽然由于事件性质不同，不同类别的事件处理所需时间差异较大，但是总体上职能管理部门的事件处理时间也在持续下降，平均处理时间从2013年的15天，逐步缩短到2015年的3.5天。

2.3系统性的专题改进项目逐步增多

寻找系统问题，进行持续改进是不良事件管理的重头戏，要求我们在对每起不良事件针对性处理的基础上，站在系统的角度寻找可能存在的问题，并进行专题改进。近四年来，不良事件专题改进的数量逐步上升，2015年度已经达到了36项。

3.不良事件管理的体会

3.1营造积极上报的安全文化是基础

消除员工对于不良事件上报的顾虑，需要营造积极上报、及时改进、持续优化的氛围，我院采取非惩罚的不良事件报告制度，鼓励积极上报，并对发现严重系统问题、重大堵差者进行奖励。对上报者信息进行保密，系统设置上允许员工选择匿名上报。对于查看事件人员进行权限设置，科室和部门主管仅能看到管辖范围内的事件报告，全院报告仅管考办人员可见。同时，我院通过职能科室的积极介入和反馈，使上报者能够感受到上报带来的改进，从而进一步提高了上报积极性。

3.2信息化的报告系统是保障

通过建设报告系统，不断优化系统功能，不仅极大方便了员工的上报，还可以通过系统功能的设置来规范事件报告和处理，同时通过强化系统分析功能，使趋势分析、个案追踪和管理考核更加简单易行，保障了不良事件管理制度和流程的落地。

3.3持续改进实施是关键

不良事件报告的目的是发现问题，所以事件的针对性解决只是第一步，持续改进才是重中之重。只有对每起事件背后的原因进行深层次的分析，并进行系统层面的改进，才能够达到完善系统、持续促进医院安全的目的。

【参考文献】

[1]HealthGradesqualitystudy:patientsafetyinAmericanhospitals.2004.

[2]LevinsonDR.AdverseEventsinHospitals:NationalIncidenceAmongMedicareBenficiaries[J].2010.

[3]ClassenDC,ResarR,GriffinF,etal.‘GlobalTriggerTool’ShowsThatAdverseEventsInHospitalsMayBeTenTimesGreaterThanPreviouslyMeasured[J].HealthAffairs,2011,30(4):581-9.

[4]任仲杰.美国的医疗差错和不良事件报告系统[J].中华医院管理杂志,2006,06:425-427.

[5]李明子.建立医疗差错和不良事件报告系统确保病人安全[J].中国护理管理,2007,03:43-45.