简介:目的建立规范化、符合信息管理要求的病案质控体系,通过院域网,对住院病历质量实施环节、终末全过程监控,促进病案书写质量的提高,为医院的改革发展服务。方法根据《医疗事故处理条例》、卫生部《病历书写基本规范》和《广东省病历书写规范》制订出医院病历质量评分标准,构建起医院的病案监控系统,基于规范化、操作性强的质量监控体系,开发一个进行质控的院域网的病案质控软件,通过人机对话的方式及时与病历书写者进行沟通,提高病历的书写质量。结果由于建立了规范化、符合信息管理要求的病案质控体系,采用院域网病案质控软件的管理,明显提高了本院病案的书写质量。甲级病案率在10个病区中均有较明显的提高,乙、丙级病案数有了大幅度的下降。结论规范化病案质量监控软件是住院病历内涵质量的有效监控形式,由于院域网的启用、实时监控,大大地提高了医院的病案书写质量。
简介:摘要目的了解我院运行病历书写质量的现状,分析存在的缺陷和产生的原因,探讨其质量管理和对策。方法我院质控科2011年对全院的运行病历进行实时监控,共抽查3744份病历进行缺陷分析,同期随机抽查归档病历1440份进行对比。结果在3744份运行病历(甲组)中,缺陷项目发生率前三位的依次是病程记录占37.1%,入院记录占32.6%和治疗医嘱达占30.5%;甲级病历2306份(61.6%),乙级病历占1136份(30.3%),丙级病历占302份(8.1%)。在归档病历(乙组)中,甲级病历1210份(97%),乙级病历38份(3%),无丙级病历,两组的甲级率、乙级率和丙级率对比,差异显著(P<0.01)。结论实时监控能及时发现病历缺陷,能将缺陷立即反馈给临床医师,能追踪整改,能有效的提高归档病历质量,提高甲级率,减少乙级病历,消灭丙级病历。