简介:摘要“人非圣贤,孰能无过”全球卫生组织已经达成共识,完全杜绝差错和不良事件是不可能的。护理不良事件是指在护理过程中发生的不在计划中的,未预计到的或通常不希望发生的事件,包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。在诊疗护理过程中任何可能影响患者的诊疗结果,增加患者痛苦和负担,并可能引发护理纠纷。在处理事件的过程中,有效的沟通是问题迎刃而解的关键。目的通过对护理不良事件进行根本原因分析,从而吸取经验教训,完善制度和改进工作流程,杜绝医疗纠纷。方法对2016年普外科护士给患者注射临近过期的胸腺五肽的护理不良事件原因进行回顾性分析。全科护士进行学习讨论,改善免疫抑制剂贵重药物使用流程,告知护士发生问题的根源,从而引起警惕。结论分析有效的沟通是解决问题的关键,提高了护理质量,保障患者安全,医患和谐。
简介:目的分析某院2010年上报医院的职业暴露数据及相关危险因素。方法医院自行设计调查表,工作人员发生职业暴露后填写,科室审核后上报到医院感染管理科。结果2010年该院有227名工作人员发生职业暴露,共230例次。其中193人发生锐器伤196例次,34人发生血液/体液暴露34例次;分布于48个科室,前5位分别为:手术室34例次,骨科、肝血管外科各18例次,肾内科11例次,麻醉科10例次。职业分布中,护士和医生占总数的85.46%;本院职工占63.48%,实习进修生占36.52%。工龄以5年以下者居多,占73.57%。缝合/剪断和各种注射为刺伤的主要环节,操作中和操作后处理废物为刺伤主要时机;70.59%的血液/体液暴露者未佩戴防护用品,26.53%被刺伤者未戴手套。结论职业暴露分析利于确定重点科室、目标人群和高危因素,便于进行相应干预。