简介：摘要目的了解和分析胰岛素用药错误（ME）发生情况及其影响因素，为规范使用该类药物提供参考。方法收集全国临床安全用药监测网（监测网）2015年5月6日至2022年6月30日收到的胰岛素ME报告，对ME分级及涉及的药品、错误内容、引发和发现错误人员及引发因素进行分析。结果设定时间段内监测网收到我国26个省级行政区193家医院上报的胰岛素制剂ME报告2 215例，涉及患者2 215例；男性1 345例（60.72%），女性870例（39.28%）；年龄（52±4）岁，范围1~95岁；轻型ME 2 182例（98.51%），严重ME 33例（1.49%）；2 215例ME涉及8类29个品种的胰岛素和2 263例次错误内容，ME内容居前3位者依次为品种错误（40.70%，921例次）、相互作用/配伍错误（18.29%，414例次）和用量错误（9.06%，205例次）。2 215例ME中，引发错误人员为医师、药师、患者/家属、护士和其他者分别占58.24%（1 290例）、28.26%（626例）、6.5%（144例）、5.60%（124例）和1.40%（31例）；2 215例ME中1 741例（78.60%）被发现并被拦截，发现人员中药师占75.70%（1 318例），患者及家属占14.01%（244例），护士占7.76%（135例），医师占2.53%（44例）。引发错误的因素共3 011例次，主要为知识欠缺（23.28%，701例次）、药名相似（19.36%，583例次）和疲劳（14.51%，437例次）等。结论胰岛素制剂相关ME的错误内容以品种、配伍和用量错误为主，主要引发人员为医师，发现并拦截错误者多为药师，引发错误的主要因素为知识欠缺、药名相似和疲劳。

简介：摘要全国临床安全用药监测网2021年收到全国28个省级行政区275家医院的用药错误（ME）报告19 585例。上报ME的医院较2020年（255家）增长了7.84%，报告ME例数较2020年（15 849例）增长了23.57%。19 585例ME报告中A级错误278例（1.42%），B级16 221例（82.82%），C级2 442例（12.47%），D级410例（2.09%），E级95例（0.49%），F级133例（0.68%），G级1例（<0.01%），H级4例（0.02%），I级1例（<0.01%）。B~I级ME涉及的19 307例患者中男性10 528例（54.53%），女性8 779例（45.47%）；年龄1 d~102岁，其中儿童（<18岁）2 236例（11.58%），青中年人（≥18~<60岁）9 794例（50.73%），老年人（≥60岁）7 277例（37.69%）。导致患者伤害的严重ME（E~I级）涉及患者234例，男性129例（55.13%），女性105例（44.87%）；年龄3个月~99岁，其中儿童45例（19.23%），青中年人88例（37.61%），老年人101例（43.16%）。因误服药物导致严重ME的16例患者中14例为儿童，与2020年相比，误服药物儿童例数增加了1倍（2020年为7例），而2012至2019年儿童误服药物的报告仅为3例。278例A级错误未涉及错误引发人员和错误发生场所。19 307例B~I级ME中，引发错误人员为医师者13 932例（72.16%），药师3 961例（20.52%），护士541例（2.8%），患者/家属412例（2.13%），其他人员461例（2.39%），医师和患者/家属引发ME占比已经连续4年逐渐升高（2018、2019和2020年医师分别为60.89%、65.46%和68.05%，患者/家属分别为1.06%、2.04%和2.08%）；发生场所在门诊者8 662例（44.87%），病房5 256例（27.22%），药房3 856例（19.97%），静脉用药调配中心977例（5.06%），护士站289例（1.50%），患者家中239例（1.24%），社区卫生站6例（0.03%），其他场所22例（0.11%），发生在门诊和患者家中的ME占比已经连续4年逐年升高（2018、2019和2020年发生在门诊者分别为37.32%、37.74%和43.24%，发生在患者家中者分别为0.41%、0.89%和1.02%）。错误内容居前3位者分别是用量、品种和给药频次。错误发现人员居前3位者分别是药师、患者/家属和医师。引发错误因素居前3位者分别是知识欠缺、疲劳和培训不足。

简介：摘要目的分析某三级医院门诊患者投诉的热点问题，为改善患者就医体验，提升医疗质量安全提供依据。方法选取2020年11月至2021年4月某三级医院门诊患者的投诉信息，进行投诉问题分类、严重程度分级以及严重程度高的投诉问题和高风险隐匿事件的热点分析。采用双录入法建立数据库，变量之间的相关性分析使用χ2检验。结果共纳入4 160条有效投诉，涉及6 340个问题，投诉科室中临床科室的问题最多，为3 682个(88.51%)，投诉问题分类中"环境"问题最多，为2 451个(38.66%)。投诉问题的严重程度与就诊环节之间存在相关性(P<0.001)。严重程度高的投诉问题类型与就诊环节的相关性有统计学意义(P<0.001)，其中倾听和沟通类的热点问题最多，共62个(26.38%)。投诉中符合高风险隐匿事件的问题161个，其中与环境相关的热点问题最多，占45.24%。结论某三级医院的门诊投诉热点主要集中在临床科室的入院和诊断环节，且环境、倾听和沟通类问题较多。医院未来应重点优化就医环境，建立有效医患沟通机制，改善医患关系，以避免高风险隐匿事件发生，进一步提高医疗质量安全水平。