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  • 简介:摘要目的了解和分析胰岛用药错误(ME)发生情况及其影响因素,为规范使用该类药物提供参考。方法收集全国临床安全用药监测网(监测网)2015562022630日收到胰岛ME报告,ME分级及涉及药品、错误内容、引发和发现错误人员及引发因素进行分析。结果设定时间监测网收到我国26省级行政区193家医院上报胰岛制剂ME报告2 215例,涉及患者2 215例;男性1 345例(60.72%),女性870例(39.28%);年龄(52±4)岁,范围1~95岁;轻型ME 2 182例(98.51%),严重ME 33例(1.49%);2 215例ME涉及8类29品种胰岛和2 263例次错误内容,ME内容居前3位者依次为品种错误(40.70%,921例次)、相互作用/配伍错误(18.29%,414例次)和用量错误(9.06%,205例次)。2 215例ME中,引发错误人员为医师、药师、患者/家属、护士和其他者分别占58.24%(1 290例)、28.26%(626例)、6.5%(144例)、5.60%(124例)和1.40%(31例);2 215例ME中1 741例(78.60%)被发现并被拦截,发现人员中药师占75.70%(1 318例),患者及家属占14.01%(244例),护士占7.76%(135例),医师占2.53%(44例)。引发错误因素共3 011例次,主要为知识欠缺(23.28%,701例次)、药名相似(19.36%,583例次)和疲劳(14.51%,437例次)等。结论胰岛制剂相关ME错误内容以品种、配伍和用量错误为主,主要引发人员为医师,发现并拦截错误者多为药师,引发错误主要因素为知识欠缺、药名相似和疲劳。

  • 标签: 胰岛素 用药错误 安全管理 监测网络
  • 简介:摘要全国临床安全用药监测网2019收到全国24省级行政区234家医院用药错误(ME)报告15 056例。上报ME医院较2018(177家)增长了32.20%,报告例数较2018(11 761例)增长了28.02%。15 056例ME报告中A级错误52例(0.35%),B级11 175例(74.22%),C级3 351例(22.26%),D级350例(2.32%),E级79例(0.52%),F级44例(0.29%),G级0例,H级4例(0.03%),I级1例(0.01%)。B~I级ME涉及15 004例患者中男性8 801例(58.66%),女性6 203例(41.34%);年龄1 d~103岁,<18岁者2 027例(13.51%),≥18~<60岁7 377例(49.17%),≥60岁5 600例(37.32%)。导致患者伤害严重ME(E~I级)涉及128例患者,其中65例(50.78%)年龄≥60岁。严重ME所涉及药品居前3位者为甘精胰岛、甲氨蝶呤片和华法林片。52例A级ME没有涉及错误引发人员和错误发生场所。15 004例B~I级ME中,引发错误人员为医师者9 821例(65.46%),药师3 561例(23.73%),护士634例(4.23%),患者及家属306例(2.04%),其他682例(4.54%),由医师以及患者和家属引发ME比例均高于2018(分别为60.89%、1.06%);发生场所在门诊者5 662例(37.74%),病房4 001例(26.67%),药房3 721例(24.80%),静脉用药调配中心1 084例(7.22%),护士站224例(1.49%),患者家中133例(0.89%),社区卫生服务站4例(0.03%),其他175例(1.17%),静脉用药调配中心和患者家中发生ME比例均高于2018(分别为5.52%、0.41%)。错误内容居前3位者为药物品种、用法和用量,发现人员居前3位者为药师、护士和医师;引发错误因素居前3位者为知识缺乏、疲劳和培训不足。

  • 标签: 用药错误 患者安全 安全管理 卫生保健质量 总结性报告
  • 简介:摘要全国临床安全用药监测网2021收到全国28省级行政区275家医院用药错误(ME)报告19 585例。上报ME医院较2020(255家)增长了7.84%,报告ME例数较2020(15 849例)增长了23.57%。19 585例ME报告中A级错误278例(1.42%),B级16 221例(82.82%),C级2 442例(12.47%),D级410例(2.09%),E级95例(0.49%),F级133例(0.68%),G级1例(<0.01%),H级4例(0.02%),I级1例(<0.01%)。B~I级ME涉及19 307例患者中男性10 528例(54.53%),女性8 779例(45.47%);年龄1 d~102岁,其中儿童(<18岁)2 236例(11.58%),青中年人(≥18~<60岁)9 794例(50.73%),老年人(≥60岁)7 277例(37.69%)。导致患者伤害严重ME(E~I级)涉及患者234例,男性129例(55.13%),女性105例(44.87%);年龄3~99岁,其中儿童45例(19.23%),青中年人88例(37.61%),老年人101例(43.16%)。因误服药物导致严重ME16例患者中14例为儿童,与2020相比,误服药物儿童例数增加了1倍(2020为7例),而20122019儿童误服药物报告仅为3例。278例A级错误未涉及错误引发人员和错误发生场所。19 307例B~I级ME中,引发错误人员为医师者13 932例(72.16%),药师3 961例(20.52%),护士541例(2.8%),患者/家属412例(2.13%),其他人员461例(2.39%),医师和患者/家属引发ME占比已经连续4逐渐升高(2018、2019和2020医师分别为60.89%、65.46%和68.05%,患者/家属分别为1.06%、2.04%和2.08%);发生场所在门诊者8 662例(44.87%),病房5 256例(27.22%),药房3 856例(19.97%),静脉用药调配中心977例(5.06%),护士站289例(1.50%),患者家中239例(1.24%),社区卫生6例(0.03%),其他场所22例(0.11%),发生在门诊和患者家中ME占比已经连续4逐年升高(2018、2019和2020发生在门诊者分别为37.32%、37.74%和43.24%,发生在患者家中者分别为0.41%、0.89%和1.02%)。错误内容居前3位者分别是用量、品种和给药频次。错误发现人员居前3位者分别是药师、患者/家属和医师。引发错误因素居前3位者分别是知识欠缺、疲劳和培训不足。

  • 标签: 用药错误 患者安全 安全管理 年度报告
  • 简介:摘要全国临床安全用药监测网2020收到全国24省级行政区255家医院用药错误(ME)报告15 849例。上报ME医院较2019(234家)增长了8.97%,报告ME例数较2019(15 056例)增长了5.27%。15 849例ME报告中A级错误54例(0.34%),B级12 297例(77.59%),C级3 010例(18.99%),D级358例(2.26%),E级72例(0.45%),F级52例(0.33%),G级0例,H级5例(0.03%),I级1例(0.01%)。B~I级ME涉及15 795例患者中男性9 347例(59.18%),女性6 448例(40.82%);年龄1 d~101岁,其中儿童(<18岁)1 714例(10.85%),中青年人(≥18~<60岁)8 355例(52.90%),老年人(≥60岁)5 726例(36.25%)。导致患者伤害严重ME(E~I级)涉及130例患者,男性77例(59.23%),女性53例(40.77%);年龄414 d~94岁,其中儿童16例(12.31%),中青年人46例(35.38%),老年人68例(52.31%),老年人占比高于2019(50.78%)。因误服药物导致严重ME9例患者中7例为儿童,占儿童严重ME43.75%(7/16)。54例A级错误未涉及错误引发人员和错误发生场所。15 795例B~I级ME中,引发错误人员为医师者10 748例(68.05%),药师3 797例(24.04%),护士578例(3.66%),患者及家属329例(2.08%),其他343例(2.17%),由患者及家属引发ME占比已连续3逐年增高(2018和2019分别为1.06%和2.04%),且49.23%(64/130)严重ME为患者及家属引发;发生场所在门诊者6 830例(43.24%)、病房3 808例(24.11%)、药房3 776例(23.91%)、静脉调配中心985例(6.24%)、护士站220例(1.39%)、患者家中161例(1.02%)、社区卫生站2例(0.01%)、其他13例(0.08%),门诊和患者家中占比已连续3逐年升高(2018分别为37.32%和0.41%,2019分别为37.74%和0.89%)。错误内容居前3位者分别是品种、用量和数量。错误发现人员居前3位者分别是药师、医师和护士。引发错误因素居前3位者分别是知识欠缺、疲劳和培训不足。

  • 标签: 用药错误 患者安全 安全管理 卫生保健质量 年度报告
  • 简介:摘要目的分析某三级医院门诊患者投诉热点问题,为改善患者就医体验,提升医疗质量安全提供依据。方法选取20201120214某三级医院门诊患者投诉信息,进行投诉问题分类、严重程度分级以及严重程度高投诉问题和高风险隐匿事件热点分析。采用双录入法建立数据库,变量之间相关性分析使用χ2检验。结果共纳入4 160条有效投诉,涉及6 340问题,投诉科室中临床科室问题最多,为3 682(88.51%),投诉问题分类中"环境"问题最多,为2 451(38.66%)。投诉问题严重程度与就诊环节之间存在相关性(P<0.001)。严重程度高投诉问题类型与就诊环节相关性有统计学意义(P<0.001),其中倾听和沟通类热点问题最多,共62(26.38%)。投诉中符合高风险隐匿事件问题161,其中与环境相关热点问题最多,占45.24%。结论某三级医院门诊投诉热点主要集中临床科室入院和诊断环节,且环境、倾听和沟通类问题较多。医院未来应重点优化就医环境,建立有效医患沟通机制,改善医患关系,以避免高风险隐匿事件发生,进步提高医疗质量安全水平。

  • 标签: 患者 投诉 医疗质量 医疗安全
  • 简介:摘要接种新型冠状病毒肺炎(COVID-19)mRNA疫苗(辉瑞公司/BioNTech公司BNT162b2疫苗和Moderna公司mRNA-1273疫苗)后,部分接种者发生疫苗相关淋巴结病(VAL)。VAL般发生在疫苗接种后2~4 d,也可发生在2周后。接种第2剂疫苗后VAL发生率高于接种第1剂疫苗后,部分接种者2次接种后均发生VAL。VAL临床表现为接种部位同侧腋窝、锁骨上、颈、腹股沟淋巴结肿大伴疼痛。影像学检查示淋巴结肿大伴弥漫性或局灶性皮质增厚等。病理诊断为良性反应性淋巴结病。VAL无须治疗,般发病后5~16 d可自行消退。接种COVID-19 mRNA疫苗后发生VAL机制尚不明确。

  • 标签: 淋巴结病 新型冠状病毒肺炎疫苗 疫苗接种 安全性