简介：黑龙江省双鸭山市双矿医院 155100 【摘要】  目的 探讨应用输尿管镜下气压弹道碎石治疗尿路结石的临床效果。方法 对 684 例尿路结石患者采用输尿管镜下气压弹道碎石治疗。其中肾结石 385 例 , 输尿管上段结石 138 例 , 输尿管中下段结石 109 例 , 膀胱结石 41 例 , 尿道结石 11 例。结果 膀胱结石及尿道结石均一次性碎石成功。输尿管中下段碎石成功率 99.08% ；输尿管上段结石 138 例，碎石成功率 100% ，结石取净率 98.55% ；肾结石，结石取净率 89.35% 。结论 气压弹道碎石治疗尿路结石是一种新的较好的治疗方法。 【关键词】  尿路结石 ;  输尿管镜 ;  气压弹道碎石           我院自 2012 年 2 月～ 2017 年 6 月，共收治 684 例尿路结石患者，应用输尿管镜下气压弹道碎石术治疗，疗效满意，现报告如下。     1   资料与方法     1.1   一般资料  本组 684 例，男 381 例，女 303 例 ; 年龄 7 ～ 76 岁，平均 44.2 岁。肾结石 385 例，其中单侧肾结石 307 例（包括孤立肾结石 5 例），双侧肾结石 34 例，肾结石并同侧输尿管结石 26 例，并对侧输尿管结石 12 例，并双侧输尿管结石 4 例，肾结石同时输尿管结石及膀胱结石 2 例。输尿管结石 247 例，单侧 228 例，双侧 19 例，输尿管上段结石 138 例，中下段结石 109 例，膀胱结石 41 例，尿道结石 11 例，结石大小 0.7cm×0.8cm ～ 4.6cm×6.2cm ，并发肾功能不全及尿毒症 7 例。     1.2   治疗方法  手术在连续硬膜外腔麻醉下，取截石位，应用 wolf8/9.8 输尿管硬镜， ems 气压弹道碎石机 , 膀胱结石及尿道结石直接碎石，再用 ellick 负压吸引球将膀胱内碎石吸出。对输尿管中下段结石，在输尿管内碎石后将碎石置入膀胱内，输尿管内置双“ j” 管引流，碎石块术后随尿排出，也可以用 ellick 吸引球吸出。输尿管上段结石及肾结石患者置入患侧输尿管导管及留置气囊导尿管后，改体位为俯卧位，采用微创经皮肾穿刺输尿管镜下碎石取石术（ mini-pcnl ）， b 超引导经皮肾穿刺造瘘建立工作通道，用输尿管镜从工作通道插入肾内及输尿管上段内进行碎石，并将碎石从工作通道冲出体外，稍大块碎石或有粘连的碎石块用鳄嘴钳取出，留置患侧输尿管内双“ j” 管内引流及肾造瘘管外引流，手术患者术后均留置导尿管 2 ～ 5 天，肾造瘘管留置 3 ～ 12 天，平均 6 天，双“ j” 管于术后 14 ～ 40 天拔除。     2    结果      膀胱结石及尿道结石均一次碎石成功，输尿管中下段结石 109 例。 105 例一次碎石成功率 96.33% ， 3 例因较大碎石块冲入肾盂内，置入双“ j” 管后补用 eswl 完成碎石， 1 例因输尿管下段严重狭窄改开放手术治疗，碎石成功率 99.08% 。输尿管上段结石 138 例， 134 例一次性取净结石， 2 例二次取净结石。结石取净率 98.55% 。肾结石 385 例， b 超引导经皮肾微造瘘取石，一次取净结石 78.18%; 二次取净结石 9.87%; 三次取净结石 1.3%; 总取净率 89.35% 。 b 超引导经皮肾微造瘘取石结石总取净率 91.78% ，因出血过多而输血 5 例，出现液胸 3 例，胸水检查为尿液，给予胸腔引流后治愈；改开放手术治疗 2 例。     3   讨论      3.1   输尿管镜下气压弹道碎石术治疗尿路结石是近年来开展的一项微创新技术，可以同时处理肾取石、输尿管上段结石［１］，输尿管中下段结石［２］及膀胱结石、尿道结石。碎石效率高，手术时间短，无热效应，对周围组织不造成影响。患者恢复快，出血少，是目前较理想的腔内碎石取石方法。     3.2  b 超定位引导经皮肾穿刺造瘘，定位准确性高［ 3 ］，本组全部采用 b 超定位引导穿刺， 86.04% 一次性穿刺成功， 11.66% 第二针穿刺成功，避免了使用 x 线（ c 臂机）定位所造成的放射性损害，以及碘过敏风险，穿刺是一般选择在 12 肋下或第 11 肋间斜向上穿刺，与人体体表呈 45 ～ 60° 角，文献报道穿刺向内前方斜进针 , 与水平呈 30 ～ 60° 角 , 与身体纵轴呈 50 ～ 80° 角［ 4 ］。尽量穿刺中盏或中下盏，避免穿破胸膜，本次 3 例出现液胸患者 2 例选择穿刺上盏， 1 例选择第 10 肋间为穿刺点，均在取净结石术后第 1 ～ 2 天发现，经胸腔穿刺引流后治愈。     3.3   输尿管上段结石，即第四腰椎下缘平面以上的输尿管结石，不宜采用输尿管镜下直接碎石，这样容易将输尿管内的碎石块冲入肾内。采用经皮肾碎石取石，将 peel-away y 塑料套鞘置入肾盂输尿管连接处。使输尿管上段碎石后的碎石块沿 peel-away 套鞘冲出体外，碎石块不容易进入肾内。如果有少部分碎石块进入肾内，也可在输尿管上段内结石取净后检查肾内时将进入肾盂肾盏内的碎石块取出。输尿管上段结石基本上手术一次性取净结石。 【参考文献】   1  李逊，曾国华，吴开俊，等 . 微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石 . 临床泌尿外科杂志， 2003,18 ： 516-518. 2  黄莆初，王良圣，魏鸿蔼，等 . 输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石的临床分析 . 临床泌尿外科杂志， 2002 ， 17 （ 8 ）： 413. 3 yohannesp smith ad.the endourological management of complicatios associated with horseshoe kidney.j urol ， 2002 ， 168 ： 5-8. 4  梅华，章永裳 . 泌尿外科手术学，第 2 版 . 北京 : 人民卫生出版社 ,1998,897.