综合安全项目对神经外科使用鼻肠管的重症患者误吸发生率影响效果研究

综合安全项目对神经外科使用鼻肠管的重症患者误吸发生率影响效果研究

王思如 

泉州市第一医院  362100

【摘要】目的 评价综合安全项目（comprehensive unit-based safety program，CUSP）对规范鼻肠管使用降低神经外科重症患者误吸发生率的效果。方法 通过明确神经外科重症患者使用鼻肠管中的问题，制定以降低误吸发生率为目的的鼻肠管使用干预方案，于2020年11月－2021年9月在福建省某三级甲等医疗单位神经外科应用并动态调整该方案。比较干预前（2020年8－10月）、干预后（2021年6-9月）患者误吸发生率、护士鼻肠管规范化使用的知识掌握率、鼻肠管规范化使用的知识掌握情况的差异。结果 干预前误吸发生率为31.1%，干预后误吸发生率为9.7%（X2=4.856，P<0.05）；干预前护士对鼻肠管规范化使用的知识考核得分为（84.56±5.12）分，培训后得分为（93.03±16.55）分（t=-2.714，P＜0.05）；干预鼻肠管规范化使用前查检得分为（84.04±4.81）分，干预后查检得分为（94.30±2.40）分（t=-9.513，P＜0.05），差异均有统计学意义。结论 采用综合安全项目规范鼻肠管使用有助于降低神经外科重症患者误吸发生率，同时提高护士对规范鼻肠管使用的知识水平，提高规范鼻肠管使用的执行率。

【关键词】 综合安全项目；鼻肠管；误吸；神经外科重症患者

重型神经外科患者经常需要放置入口咽通气管、气管插管等，这会影响他们的吞咽功能和咳嗽反射。同时，脑血管意外等中枢神经系统疾病患者吞咽障碍的发生率较高，达62%[[1]]，因此，鼻导管肠内营养是神经外科重症患者最常用的肠内营养途径，但易发生胃滞留、食管反流、误吸性肺炎等并发症[[2]]。根据指南，营养误吸风险高的患者应选择术后通过鼻胃导管和幽门进食[[3]]，国内危重症综合病房及神经外科重症病房已启用鼻肠管降低误吸发生率，然而在护理过程中发现，我科护士使用鼻肠管欠规范，误吸发生率仍较高，亟须规范鼻肠管使用，更好地发挥其防误吸的作用，保障患者安全。CUSP 在国外研究中已取得良好的效果，应用该项目降低呼吸机相关肺炎、中线相关血流感染、导管相关尿路感染、手术护理并发症、死亡率和相关费用方面取得了巨大成功[[4]]。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

于2020年11月－2021年9月在福建省某三级甲等医疗单位神经外科应用并动态调整该方案，以该科室患者和护理人员作为研究对象。患者纳入标准：①行鼻肠管患者；②鼻肠管使用时间在1天以上；③患者无严重心脏病或其他脏器病变；④患者及家属知情同意。排除标准：①患者临床资料不完整；②患者或家属不同意参与研究。护士纳入标准：①神经外科工作时间在3个月以上；②在岗工作者。排除标准：①半年内遭遇重大打击无法正常交流；②因为其他重大疾病无法正常交流。

1.2 研究方法

1.2.1 明确现阶段神经外科重症患者未规范化使用鼻肠管的现存缺陷

2020年11月，CUSP团队回顾2021年8-10月神经外科重症患者误吸案例，同时使用头脑风暴法，分析神经外科重症患者未规范化使用鼻肠管的现存缺陷，通过要因分析及真因验证，最后确认神经外科重症患者未规范化使用鼻肠管的现存问题包括：（1）科室未明确鼻肠管使用的规范化流程；（2）多项指南指出高胃残留及高误吸风险的患者,应行幽门后鼻肠管喂养，然而却没有明确留置鼻肠管的时机，护士凭经验使用鼻肠管；（3）科室护士习惯性先选择使用胃管进行鼻饲，发生误吸后再更换鼻肠管；（4）护士认为使用鼻肠管费用较高，非必要先使用胃管进行鼻饲；（5）护士对鼻肠管护理知识认识不全面，护理质量参差不齐；（6）科室无鼻肠管使用的质量控制体系。

1.2.2 对科室医护团队进行误吸及鼻肠管使用的培训

CUSP团队制定科室鼻肠管规范化使用及防误吸相关知识的培训方案。康复治疗师、防误吸专科护士、2名鼻肠管持证护士共同设定培训内容，护理研究生、教育护士及有丰富品管圈经验的护士查询最新文献资料，补充护理新进展及临床实例。授课内容经参考文献及省级医疗单位培训内容，主要包括鼻饲期间发生误吸的影响因素、误吸诊断标准、误吸的危害、鼻肠管使用原理、鼻肠管护理措施、胃管与鼻肠管使用特点对比等内容，全员必须通过现场理论考核及操作考核。

1.2.3 制定鼻肠管使用规范化流程降低误吸发生率的循证护理措施

1.2.3.1 循证护理依据确立

CUSP团队回顾《中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识（2016）》、《颅脑创伤患者肠内营养管理流程中国专家共识（2019）》、《神经系统疾病肠内营养支持中国专家共识（第二版）》《经鼻胃/肠管营养治疗途径》等文献，经CUSP小组讨论，综合临床实际、科室硬件配置、患者需求及经济状况，拟定鼻肠管使用的规范化流程初稿。邀请医院护理部主任、4名神经外科护理专家对制定的工作方案初稿进行修改，并根据专家意见进行讨论，最终落实工作方案终稿。

1.2.3.2 早期评估患者的误吸风险，拟定留置鼻肠管时机

入院患者在2小时内采用吞咽功能评定量表（SSA）进行误吸风险评估，评分≥32分，误吸风险IV级以上、格拉斯哥评分〈9分，且伴以下其中一种情况者：（1）住院时间≥4周；（2）痰多咳嗽喘息，有吸入性肺炎病史；（3）确诊胃瘫或持续高胃残留量；（4）气管切开或咽喉及邻近部位损伤、感觉异常者；（5）使用呼吸机（6）顽固性呕吐。

1.2.3.3规范鼻肠管护理流程

（1）管饲喂养期间应将床头持续抬高30°-45°，以减少误吸风险。（2）鼻饲前对机械通气病人清理痰液、充满气囊、调整体位等。（3）管饲喂养量应从少到多，3天左右达到全量，避免过快输入，容易引起误吸。（4）管饲喂养速度应从慢到快，即首日肠内营养输注20-50 ml/h，次日可根据患者消化吸收情况，调至80-100ml／h，约 12-20h内输注完毕；使用营养输注泵持续、稳定控制输注速度，适当使用加温器控制液体温度。（5）管饲喂养管道需用 20-30 ml 温水冲洗，每4 h/次；每次中断输注或给药前后，需要20-30 ml温水冲洗管道。

1.3 评价标准

1.3.1患者误吸发生率

误吸的诊断标准[[5]]：在肠内营养过程中，患者可能会出现咳嗽、喘息、呼吸急促等症状，以及唇口发绀（不包括痰阻引起的呼吸系统变化）。口腔或鼻腔中也可能有残留的鼻饲，或者抽吸时在痰液中可能发现残留的鼻饲。目前，国内外尚无明确的误吸发生率计算方法。CUSP团队通过文献回顾，采用颜琦等人制定的误吸发生率计算方法作为本项目误吸发病率的评价标准。误吸发生率是指在统计期内实际经历误吸的人数占被评估和筛查为高危人群总数的百分比[[6]]，即误吸发生率（％）＝同期实际发生误吸的人数/统计周期内经评估筛选为高风险总人数×100％[[7]]。

1.4统计学方法

应用 SPSS27.0 软件进行数据的统计和分析。计量资料用均数、标准差描述，组间比较采用配对样本t检验，两组对比 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1干预两组患者误吸率比较

如表1所示，实施后患者误吸发生率（9.7%）低于实施前患者误吸发生率（31.1%），两组误吸率的差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1  两组患者住院日、误吸率以及吸入性肺炎发生的比较

2.2 干预前后神经外科护士对鼻肠管规范化使用的知识掌握情况

如表2所示，干预前培训得分为84.56±5.12分，培训后得分为93.03±16.55分，培训前后差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2  培训前后的差异比较

3 讨论

综合单位安全计划（CUSP）是一项强有力的干预措施，可以识别和减轻危险，改善安全文化，加强团队合作[[8]]。CUSP该项目主要包括以下模块：理解全面安全管理、组建团队、高级管理人员参与、理解安全科学、通过意义构建识别缺陷、实施团队合作与沟通、应用全面安全管理[[9]]。多项研究证明，CUSP项目能降低患者安全不良事件发生率，控制医院感染，有助于改善患者安全和降低死亡率[[10]]。

CUSP强调两个重要方面：循证实践和团队合作。CUSP将临床最佳实践与患者安全科学理论相结合，帮助医疗团队解决患者安全问题[10]。本次项目中CUSP团队针对“没有明确留置鼻肠管的时机”的缺陷问题进行分析，发现国内已经有肠内营养的临床指南，然而尚未有以鼻饲误吸预防为主的详细的临床实践指南。2016年美国胃肠病学会指南A级推荐，营养误吸高风险者，应选择鼻肠管幽门后，但鼻肠管留置时机尚不明确，且鼻肠管留置方法相对复杂，对置管人员有一定的要求，且护理费用相对胃管高，一般经幽门后喂养开始的时间较晚[[11]]，临床中经常出现患者胃管鼻饲过程中出现误吸后再更换鼻肠管进行鼻饲的情况，无法有效控制误吸发生。因此，CUSP团队经查阅国内外文献，综合NGC指南、专家（北美协会） 共识、《中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识（2016）》及《神经外科ICU患者肠内营养支持误吸预防的最佳证据总结》意见，神经外科患者误吸的主要危险因素包括误吸史、意识下降、镇静、高颅内压、神经肌肉疾病、上消化道结构异常、气管插管、呕吐、持续高胃残余容量和强迫长时间仰卧位[[12]]。

针对“科室无鼻肠管使用的规范化流程”这一缺陷，CUSP团队使用循证方式制定鼻肠管使用规范化流程。多项研究指出仰卧位会导致患者误吸并发展为医院获得性肺炎[[13]]，喂注速度过快及间断喂养容易引起胃潴留导致反流，研究结果指出，干预后患者误吸发生率下降明显低，且护士鼻肠管护理知识掌握程度得到提高。

CUSP项目强调一线员工参与，一线员工更了解工作中患者安全隐患的发生源头或影响因素，因此一线员工为安全项目变革中重要力量，同时当管理层支持，变革才会持续

[8]。

4.总结

CUSP 创立基础是以患者安全为中心，上级管理者、医务人员和家属共同参与患者安全工作，加强团队沟通与协作，识别错误并寻求解决问题的策略，共同解决医疗过程中的隐患和不足，在单位内培养安全文化，从而提高患者安全[[14]]。

参考文献

[[1]] 余金甜，陈俊杉，张爱琴. 心脏术后患者发生获得性吞咽障碍危险因素的Meta分析［J］.中华护理杂志，2020，55（3）：451-456.

[[2]] Tan M, Zhu JC, Yin HH. Enteral nutrition in patients with severe traumatic brain injury: reasons for intolerance and medical management[J]. Br J Neurosurg, 2011, 25(1): 2-8. DOI: 10.3109/02688697.2010.522745.

[[3]] McClave S A, Taylor B E, Martindale R G, et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN)[J]. JPEN. Journal of parenteral and enteral nutrition, 2016, 40(2): 159-211.

[[4]] Pitts S I, Maruthur N M, Luu N P, et al. Implementing the Comprehensive Unit-Based Safety Program (CUSP) to improve patient safety in an academic primary care practice[J]. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, 2017, 43(11): 591-597.

[[5]] Bartlett Ellis R J, Fuehne J. Examination of accuracy in the assessment of gastric residual volume: a simulated, controlled study[J]. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 2015, 39(4): 434-440.

[[6]] 于文琦,魏琳,张广清.脑卒中护理敏感性质量指标评价体系的构建[J].重庆医学,2017,46(12):1720-1723.

[[7]] 吴丽丽,黄丽华.基于德尔菲法构建急性脑卒中护理质量指标的研究[J].护理与康复,2017,16(09):919-923+927.

[[8]] Pottenger B C, Davis R O, Miller J, et al. Comprehensive unit-based safety program (CUSP) to improve patient experience: how a hospital enhanced care transitions and discharge processes[J]. Quality Management in Healthcare, 2016, 25(4): 197-202.

[[9]] 申林,肖云玲,张文静,王娅琳,曹英娟.基于病区的综合性患者安全项目的研究现状及其在患者安全实践中的应用[J].中国实用护理杂志,2018,34(18):1432-1436.

[[10]] Sawyer M D. Evaluating the Team and Implementation Factors Associated with Hospital-based Comprehensive Unit-Based Safety Program (CUSP) Team Effectiveness[D]. Johns Hopkins University, 2017.

[[11]] 张滢滢,王海芳,王玉宇,蔡建政,喻伟霞,陆妮妮.ICU不同进食方式的患者误吸发生现状及特征比较[J].中华护理杂志,2022,57(03):265-271.

[[12]] 詹昱新,杨中善,许妮娜,欧阳燕.神经外科ICU患者肠内营养支持误吸预防的最佳证据总结[J].护理学杂志,2018,33(24):82-86.

[[13]] 米元元,沈月,王宗华,黄培培,孙亮,陈城,李素云,罗健,喻姣花,黄海燕.机械通气患者误吸预防及管理的最佳证据总结[J].中华护理杂志,2018,53(07):849-856.

[[14]] 崔颖,席修明,张进生,邓晓晓,刘书筠.医院安全文化改进项目的实施与效果评价[J].中华医院管理杂志,2016,32(12):922-925.