难治性癌痛应用鞘内镇痛的护理进展

难治性癌痛应用鞘内镇痛的护理进展

张赛赛1   江子芳2

1台州市肿瘤医院  浙江 台州   317502

2浙江省肿瘤医院浙江杭州   310000

摘要：对难治性癌痛的定义、鞘内镇痛的定义和基本原理、鞘内镇痛治疗在难治性癌痛中的应用现状、护理模式、临床护理流程、心理护理、居家护理以及对护理进展与展望进行综述，为今后难治性癌痛鞘内镇痛个性化、精准化和人文化护理提供参考。

关键词：难治性癌痛；鞘内镇痛；护理；综述

癌性疼痛（Cancer pain）作为恶性肿瘤的一种常见临床表现，贯穿于肿瘤发展的各个阶段。目前，癌症患者中约有50%~80%存在不同程度的疼痛，尤其是在癌症晚期，疼痛的发生率显著升高，高达60%~90%，其中，约有30%的患者承受着严重的疼痛，直至临终前都未能获得有效的疼痛缓解[1]。癌痛对癌症患者的情绪状态和生活质量造成了严重的影响。规范化癌痛治疗可使80%以上的癌痛得以缓解或控制，但仍有10%～20%的癌痛无法得到有效缓解，或频繁出现爆发痛，或因药物的不良反应明显而不能耐受治疗，临床上将其定义为难治性癌痛，对此需要选择安全有效的药物和适当的给药途径进行个体化治疗[2]。2017版难治性癌痛专家共识中提到，对于难治性癌痛的患者，建议更换给药方式，如自控镇痛泵和鞘内镇痛。自1979年Wang等人首次将吗啡应用于蛛网膜下腔注射以控制癌痛以来，鞘内镇痛技术作为治疗各类慢性顽固性疼痛的有效手段，在全球范围内得到了广泛的认可和应用。随着鞘内镇痛的发展，规范化的鞘内镇痛护理管理模式和统一的标准化护理操作流程需要不断完善，本文将对相关护理进展进行综述。

1鞘内镇痛定义及基本原理

鞘内镇痛(intrathecal analgesia)是指将镇痛药物通过鞘内药物输注系统直接注入蛛网膜下腔，经脑脊液循环直接作用于脊髓、脑产生镇痛作用的技术，具有起效快、镇痛效果确切、药物用量小、药物不良反应少等优点[3]。基本原理是药物直接作用于中枢，通过阻断阿片受体与传递痛觉的P物质结合和激发内啡肽的释放达到镇痛的效果[4]。经临床研究证实，鞘内镇痛在应对各类伤害性、伤害性神经病理性的混合性疼痛方面展现出了显著效果[5]。其有效帮助了顽固性疼痛患者摆脱疼痛的困扰，进而显著提升了他们的生活质量。

2鞘内镇痛治疗在难治性癌痛中的应用现状

鞘内镇痛技术在国外应用已有二十余年，在19世纪，局部麻醉药物的鞘内镇痛技术首次由Leonard引入实践。随后，于1898年，Bier率先发表了关于采用鞘内注射可卡因作为手术辅助的详细报道。此外，Yaksh等[6]证明了吗啡具有中枢神经系统介导的镇痛作用。随后，鞘内药物输注系统植入术于20世纪70年代开始发展，Uhle等[7]在严谨的医学研究中，经过对脊髓给药后镇痛效果的细致评估，我们观察到C纤维释放的P物质被脊髓吗啡所抑制，这一发现标志着脊髓水平上调控传入脊髓信息的新篇章已经开启。随着疼痛学科的不断进步与患者对慢性疼痛治疗需求的日益增长，目前国内已有越来越多的患者选择接受鞘内镇痛治疗作为治疗选择[8]。虽然鞘内镇痛治疗的不良反应相对较少，但仍然存在一些潜在的风险，如感染、并发症、导管堵塞等（所以鞘内镇痛的护理管理尤为重要。

鞘内药物输注系统植入术(intrat)ecaldrug-deliverysystem，IDDS)是将一种特殊的导管通过手术植入的方式固定在患者蛛网膜下腔，另一端外连接一个镇痛泵（一般植于患者腹部），通过自控镇痛泵将药物匀速输入患者蛛网下腔，直接作用于中枢神经系统，发挥较好的镇痛作用[9]。临床常用的鞘内设备主要有体内和体外泵式药物输注系统两类。体内泵式系统通过定期向体内储药囊泡内注药维持输注，适用于寿命长的患者，具有便利、低感染风险和故障率，但价格高。体外泵式系统则通过外部泵与皮下输注港相连，适用于生存期短的患者，价格适中，性价比高，支持自主控制和复合给药，临床适用性广泛。

3鞘内镇痛治疗难治性癌痛护理模式

3.1延续性护理干预

延续性护理通常是指从医院内到家庭中、社区中的延续[10]，而延续的不仅是护理措施，还有护理关系，随访是关键，不仅要对患者的病情进行密切的观察，还要对其用药、日常生活的方方面面进行指导。谭延芹[11]等研究指出，延续性护理团队利用微信平台每日定时传授鞘内镇痛知识，帮助患者及家属深入了解癌痛知识、仪器操作、故障处理及不良反应等，提升疾病认知与日常管理能力。每周两次视频连线，使医护人员直接了解患者生存状况、疼痛控制效果及药物反应，及时提供指导。同时，针对患者心理需求，提供心理疏导与健康宣教。该干预有效减轻患者疼痛，降低药物不良反应，提高生存质量。另一项研究[12]中也发现，通过延续性护理干预，患者个人的情绪管理、饮食管理、疼痛监测及治疗依从性均显著升高。

3.2自我管理模式

自我管理(self-management)的核心理念在于将患者视为卫生保健服务的核心主体，而非仅仅是服务的消费者。鼓励将部分卫生保健活动交由患者自主完成，同时积极培养并强化患者全面、积极地参与管理自身健康的能力，以此提升整体卫生保健的效能和效果

[13]。患者自我管理能力的提升离不开专业人员的监督与指导[14]。患者住院期间，自我管理教育团队提供全面多样的自我管理教育活动，涵盖问题解决方案、PCA操作指导、心理支持、疼痛评估方法和疾病知识。出院后，责任护士负责随访，确保病情及时反馈给主管医师，以便个性化调整与指导。通过建立病友QQ群、微信群等平台，促进病友间及医患间的互动交流，满足患者需求并提供指导。同时，完善鞘内镇痛自我管理手册，指导临床应用，对提升镇痛效果和生活质量有重要意义。

3.3家庭参与式护理模式

家庭参与式护理模式是指家庭成员与专业护理人员共同参与患者的护理过程，通过有效的沟通与协作，确保患者得到持续、全面地照顾。于树红[15]的一项研究中，在常规护理基础上，实施家庭护理模式，患者出院时给予出院指导和《自控镇痛泵患者使用指南》。由专业院外护理小组，于出院后1、3、6个月对患者进行电话和入户随访，时长约20~30分钟，评估患者疼痛、舒适度及满意度。结果显示，此模式显著缓解患者疼痛，降低并发症发生率，提升生活质量及自控镇痛舒适度，同时提高患者满意度。

3.4基于IMB模型的护理干预

医护人员对患者及照顾者，运用信息-动机-行为技能（IMB）模型展开护理干预，一项研究[16]中，在常规出院教育的基础上基于IMB模型，住院时护士通过讲座和小册子进行教育，鼓励患者及家人参与护理。传授自我护理技巧，以促进康复。出院后，通过电话随访记录术后1个月及3个月患者疼痛状况、镇痛泵使用和伤口愈合情况，并统计非计划性再入院率。此模式显著提升携镇痛泵出院患者的准备度。同时，增强了患者的信息获取能力、动机和行为技能，进而降低了再入院率。此外，患者的生活质量和满意度得到了显著提升，医疗资源的消耗也得到了有效降低。

4难治性癌痛应用鞘内镇痛的临床护理流程

4.1全面评估患者疼痛

全面搜集和整理患者病情资料，涵盖个人信息、疼痛发生时间、部位、性质、常用镇痛药物种类、使用频率以及镇痛效果等内容。对患者疼痛程度进行评估，结合生命体征等各类信息，严格把握手术适应证[17]。在进行鞘内镇痛置管前，需对患者进行动态疼痛评估。例如，在鞘内镇痛置管前先将0.3mg吗啡稀释至1ml，通过蛛网膜下腔给药，观察患者疼痛状况的变化。在确保患者疼痛得到确切缓解后，才选择进行置管手术[18]。

4.2术前准备

护理人员术前应与患者及其家属充分沟通，将鞘内植入式输注系统与自控镇痛泵的治疗方法、流程及优势等进行清晰的讲解[19]。许多研究[18, 20]均指出，在鞘内植入术治疗前，许多患者会表现出紧张、恐惧、沮丧等心理状况。为了缓解患者的负面情绪，医务人员详细介绍了治疗的工作原理、操作方法、治疗的优势以及可能出现的并发症，并通过分享成功案例，提升了患者对治疗的认知，增强患者对治疗的信心。除了对患者进行心理护理外，饮食宣教也至关重要，术前需严格按照要求禁食、禁饮，以防止麻醉引发患者恶心呕吐，进而降低误吸窒息的风险，确保手术安全顺利进行。在手术前，务必确保患者接受全面的相关检查，包括但不限于血液检查、计算机断层扫描（CT）和磁共振成像等。

4.3术中护理

在鞘内镇痛治疗难治性癌痛的护理实践中，术中的协同配合与实时监测至关重要，它们是确保手术顺利进行和患者安全的关键环节。在手术台上，护士需紧密配合医生进行常规操作，如协助医生进行消毒、铺巾、穿刺等。在穿刺过程中，护士还需协助患者正确调整体位，穿刺完成后，用无菌敷料覆盖切口，术后定期更换。术中通过心电监护仪，密切监测患者生命体征变化，并备好急救药品，如麻黄碱、阿托品等。

4.4术后护理

4.4.1术后疼痛管理

在鞘内镇痛治疗难治性癌痛的术后阶段，疼痛管理是护理工作中的重点。规定镇痛三原则，即疼痛控制在3 min之内，每日爆发疼痛不得超过3次，镇痛药物使用不得超过3次[21]。难治性癌痛患者通过鞘内镇痛治疗后，NRS评分较前明显降低。在一项研究[22]中，100例癌性疼痛患者在采用鞘内镇痛泵治疗前，其疼痛评分（NRS）为7-10分；治疗后，NRS评分降至1-3分，差异具有显著的统计学意义（P<0.05）。另一项研究[23]显示，11例癌痛患者在治疗前，NRS评分为（7.0±2.0）分，治疗后降至（4.0±1.0）分（P<0.05），疼痛症状明显改善。在使用鞘内镇痛泵的过程中，护士需动态且全面地评估患者疼痛状况。当患者出现爆发痛时，可通过按压自控按钮，在有效时间内为病人一次性提供一定量的镇痛药物。若24小时内爆发痛次数超过3次，应及时调整药物剂量，以防止按压次数过多导致药物过量，从而引发不良反应或药物中毒。

4.4.2呼吸循环监测

呼吸循环监护是术后重要的一环，吗啡可以直接进入脑脊液作用于中枢系统的阿片类受体，其过程简单快捷、失败风险低、并发症较少等特点，但是因为吗啡降低了大脑脑干的呼吸中枢对血液中的二氧化碳的敏感性，从而进一步抑制脑桥的呼吸中枢，机体的呼吸功能形成麻醉的状态，从而加速机体出现缺氧，患者可能出现呼吸抑制、血压降低及低颅压症状

[24]，因此需要密切观察生命体征，尤其是呼吸频率、节律、血氧饱和度、脉搏和血压等情况。如出现呼吸抑制或血压降低，应及时通知医生，做好抢救工作。病房应备有吗啡受体拮抗剂如纳洛酮以应对呼吸抑制患者的急救。有一项研究[25]报道，16名患者在蛛网膜下腔穿刺后出现了血压降低、心率减缓等现象，通过加快输液速度，给予麻黄碱和阿托品静脉推注，从而使患者低血压的症状得到缓解或消除、心率恢复到正常范围。

4.4.3导管的护理

保持导管通畅是连续用药的关键，导管护理是术后护理的重要部分。输注管路需保持通畅，避免扭曲、打折、受压，止水夹保持开放，确保连续给药[19]。连接PCA泵管路需保持通畅，避免折叠牵拉。下床活动时，放入布袋固定导管防脱管。卧床时放在身体一侧，避免翻身挤压PCA泵按钮导致药物过量输注[26]。储药盒与蝶形针：定期更换输注泵上的储药盒、蝶形针及连接管，预防感染。导管护理中需观察PCA泵与碟形针接头处是否漏液，损坏时需无菌操作更换，并留意皮肤状况。妥善固定蝶形针及管路，确保输液通畅。

4.4.4并发症护理

4.4.4.1呼吸抑制

部分患者疼痛难控，麻醉科医生可能采用非甾体消炎药超前镇痛。但首次鞘内注射吗啡剂量过大时，早期呼吸抑制风险增加。鞘内镇痛2小时后，吗啡扩散并与脊髓受体结合，延迟性呼吸抑制可能性增大[27]。呼吸抑制的主要特征为患者对呼唤无反应，呈现针尖状瞳孔、呼吸微弱，呼吸频率低于等于8次/分钟，动脉血氧饱和度（SpO2）低于90%。一旦发生呼吸抑制，应立即停用镇痛药，给予鼻导管吸氧，遵医嘱注射纳洛酮进行救治，密切监测患者意识及生命体征，如必要时则实施机械通气。

4.4.4.2脑脊液漏

在患者接受置管治疗后，若出现因体位改变而引发的头痛、恶心和呕吐症状，并在平躺后得以缓解，需警惕脑脊液漏的可能性。针对脑脊液漏引发的头痛，年轻患者，建议平躺3至4天；老年患者则需延长1至2天。随后，逐步抬高床头，直至患者坐直时头痛症状消失[19]。对于恶心、呕吐症状明显的患者，需密切关注其呕吐频率、呕吐物颜色和量，并保持呼吸道通畅。遵医嘱给予止吐药物，直至症状缓解。

4.4.4.3尿潴留

蛛网膜下腔内应用阿片类药物会对膀胱功能产生影响，吗啡能够提高膀胱括约肌的紧张度，使其保持收缩状态，从而导致尿潴留。在临床实践中，尿潴留及排尿困难多发生于前列腺肥大的老年患者。针对此类情况，可采取流水诱导法、热敷下腹部法、膀胱区按摩等措施。必要时，可留置尿管，并在尿管留置期间进行夹管训练[19]。

4.4.4.4便秘

阿片类药物会导致便秘现象。针对便秘患者，建议增加水分摄入，积极下床活动，频繁翻身，并进行腹部按摩，以降低便秘风险。此外，还需要科学指导患者在治疗期间的饮食结构，摄入足够的营养，增强身体免疫力，对于减轻不良反应也有助益[17]。应用吗啡患者用药开始时即给予滑肠通便药物如：液体石蜡、甘油、蜂蜜等。

5 鞘内镇痛治疗难治性癌痛的心理护理

晚期癌痛病人多有焦虑、恐惧以及对治疗缺乏信心的悲观心理[28]。及时的心理疏导有助于减轻患者的负性情绪，应向患者做好镇痛的解释工作，详细介绍鞘内药物输注系统的原理和优点以及手术过程和可能出现的一些情况，并多介绍一些成功病例，增加患者信心，鼓励其积极配合治疗[29]。护理人员在护理过程中还要鼓励病人家属参与护理与治疗，帮助病人树立战胜疼痛的信念，用积极的心态去面对病痛[30]。对于特殊病患，应运用心理评估手段对其进行评估，并邀请专业心理咨询师实施干预与辅导。

6 鞘内镇痛治疗难治性癌痛的居家护理

患者带鞘内镇痛泵回家有风险，泵内情况无法直接观察，存在药物过量或戒断风险。因此，居家自我管理至关重要。通过发放IDDS手册，科普疼痛知识。指导患者适度运动，避免腰部过度扭动和高温环境。出现新疼痛、疼痛部位变化、恶心、呕吐、白天嗜睡、精神紊乱等情况，请尽快就医。通过微信和电话每周随访患者，了解疼痛状况、爆发痛原因、并发症和患者感受。同时，可通过微信图片和视频了解患者精神和皮肤状况。

7 小结与展望

鞘内镇痛治疗为难治性癌痛患者提供了全新的治疗途径，显著改善了患者的生活质量。在鞘内镇痛治疗期间，护士需要密切关注患者的病情变化，及时处理可能出现的并发症，同时给予患者必要的心理支持。随着医疗技术的不断进步，鞘内镇痛治疗的方法也在不断完善和创新。护理人员也要不断学习和掌握新的护理技术、理念和护理模式，我们期待看到更多精准、个性化的护理模式应用于临床，以更好地满足患者的需求。

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