探讨超声引导下神经阻滞在小儿上肢手术麻醉中的应用

探讨超声引导下神经阻滞在小儿上肢手术麻醉中的应用

游弋

常德市第一中医医院  麻醉科 415000

【摘要】目的 观察小儿上肢手术麻醉过程中应用超声引导下神经阻滞麻醉的应用效果。方法 研究对象为64例上肢手术患儿，入院后以电脑随机法均分，参照组32例一般解剖定位神经阻滞麻醉、研究组32例超声引导下神经阻滞麻醉，并对比效果，研究起止时间为2021年10月-2022年10月。结果 研究组各项指标更优，有差异（P＜0.05）；两组手术用时无差异（P＞0.05）。结论 小儿上肢手术麻醉过程中，应用超声引导下神经阻滞麻醉能够获得良好的阻滞效果，提高麻醉的起效速度，减少麻醉药的用量，从而提高患者手术治疗的安全性，有应用价值。

【关键词】小儿；上肢手术；一般解剖定位神经阻滞麻醉；超声；神经阻滞麻醉；麻醉效果

神经麻醉阻滞，主要是将局麻药物注入神经，从而达到无痛的目的。有研究显示，麻醉的并发症与麻醉药的用量有很大的关系，随着用量的增加，患者发生并发症的几率也随之增加[1]。臂丛神经麻痹阻滞属于局麻，它对系统的影响比较小，所以具有很好的麻醉性，而且它的持续时间也比较长，这样可以减轻患者术后的疼痛感，对患者的康复有很大的帮助，而且神经阻滞所用的麻醉剂也比全麻要少。神经阻滞只要在一个部位注射，就可以得到一个更大的麻醉区，但是儿童在麻醉剂使用时，由于其年龄小，不够合作，操作难度很大，不仅会影响到麻醉剂的使用，还会引起严重的并发症。大量的临床数据表明神经阻断术中神经的精确位置对手术效果有很大的影响[2]。传统的臂丛神经阻滞都是在解剖和定位的基础上进行的，因为定位是盲目的，所以不但会加重孩子的症状，还会对孩子的血管和神经造成伤害，再加上孩子的不配合，给医生的操作造成了很大的难度，而且在麻醉之后，还会出现严重的副作用。在超声的引导下，可以对神经进行精确的定位，并且可以清楚地看到肌肉间沟、腋鞘以及它们周边的解剖学结构，从而降低了对血管和神经的损伤，并且可以明显地提高了麻醉的效果，给孩子带来的痛苦也很小。鉴于此，本次研究即观察小儿上肢手术麻醉过程中应用超声引导下神经阻滞麻醉的应用效果，内容如下。

1 资料和方法

1.1一般资料

研究对象为64例上肢手术患儿，入院后以电脑随机法均分，参照组32例一般解剖定位神经阻滞麻醉、研究组32例超声引导下神经阻滞麻醉，研究起止时间为2021年10月-2022年10月。其中参照组男17例（53.13%），女15例（46.88%）；年龄3-6岁，均值（4.68±1.32）岁。研究组男18例（56.25%），女14例（43.75%）；年龄4-7岁，均值（5.24±1.76）岁。一般资料对比无统计学意义（P＞0.05）。

1.1.1纳入标准

（1）患儿临床资料完整；（2）患儿均接受上肢手术治疗；（3）完善检查确定可以接受神经阻滞麻醉（或全麻）；（4）患儿能够配合研究，家属知情并签署同意书。

1.1.2排除标准

（1）排除精神疾病或热值障碍患儿；（2）排除肝肾等功能存在疾病患者；（3）排除不能配合研究患者。

1.2 方法

1.2.1参照组

参照组一般解剖定位神经阻滞麻醉。患儿平卧于手术床，将枕头抽去，头向对侧偏，将软枕垫在患儿患侧肩下，对于情绪较为激动的患儿，可以让家长陪同安抚，并给予适量的镇静剂。前中斜角肌、锁骨上方胸锁乳突肌、中斜角肌形成三角区，常规消毒后对皮肤进行固定，注射枕头垂直刺入后向G5横突推进，无异常感向G6横突缓慢进针，退针稍许后与注射器连接，回抽无气体和血液后注入罗哌卡因。

1.2.2研究组

研究组超声引导下神经阻滞麻醉。患儿半坐，将上衣去除，屈肘外展上肢，头向对侧偏，常规消毒后使用高频线阵探头进行探查定位，设置频率为6-13兆赫，保持其与颈部中央水平相齐，外移过程中对气管、甲状腺、颈部血管、臂丛及前、中斜角肌等进行观察，于超声图中对臂丛位置进行确定，对应的外侧部位进行穿刺，针头经中斜角肌向臂丛深处推进，回抽未见气体及血液后给药，用量10-15毫升。局部麻药应用罗哌卡因+利多卡因，对麻药扩散效果进行观察，逐渐将枕头退出，并对进针角度进行调整，确保针尖处于臂丛上方，回抽未见血液后再次对患者进行局麻。维持麻醉使用丙泊酚进行把控，术中对患儿实际情况进行观察，确定七氟醚的使用方法，并记录用量等。

1.3 指标观察

1.3.1对比阻滞起效时间：包括感觉阻滞起效用时及运动阻滞起效用时。

1.3.2对比阻滞效果：患儿术中无疼痛感，能够安静配合手术治疗的为完全阻滞；患儿术中仍有少许痛感，需要以止痛药进行辅助的为部分阻滞；患儿痛感剧烈，影响手术治疗，需要采取其他方案麻醉补救的为阻滞失败。完全阻滞和部分阻滞占比为阻滞有效性。

1.3.3对比手术指标：包括操作用时、麻醉药用量及手术用时。

1.3.4对比并发症：包括血肿、气胸、神经损伤及麻醉药中毒等

1.4 统计学分析

SPSS 25.0版本软件处理数据，变量资料以“

t”计算，定性数据用x²核实，分别以（±s）与（%）表示，P＜0.05为统计学意义。

2 结果

2.1对比阻滞起效时间

研究组阻滞起效时间更低，有差异（P＜0.05）。见表1。

表1  阻滞起效时间对比（±s）

2.2对比麻醉阻滞效果

研究组阻滞有效性更高，有差异（P＜0.05）。见表2。

表2  麻醉阻滞效果对比[n（%）]

2.3对比手术指标

研究组操作用时及麻醉药用量更低，有差异（P＜0.05）。手术用时无差异（P＞0.05）。见表3。

表3  手术指标对比（±s）

2.4对比并发症

研究组并发症几率更低，有差异（P＜0.05）。见表4。

表4  并发症发生率对比[n（%）]

3 讨论

疼痛是小儿均具备的一种主观感受，孕25周疼痛感受器就已经发育，如镇痛不充分，会导致日后疼痛反应增强。手术属于一种创口，创口必然伴随着疼痛，这种疼痛会造成身体不适、睡眠障碍，这也给术后护理带来了新的难题。但是，因为监测条件的局限性，患者在呼吸管理方面存在着一定的难度。通过静脉进行术后止痛，可以满足对创伤较小的手术止痛，但是对于那些需要进行较长时间的、创面较大的手术，比如，上肢手术等，仅靠静脉止痛的作用是不够的，如果增加止痛药物的用量，则会使患者出现恶心呕吐、呼吸抑制等症状，而多模式止痛是解决这一问题的最好办法，神经阻滞就是其中一种常见且有效的方法[3]。

神经阻断就是从周围的神经干、节段、丛中注入麻醉剂，阻断神经的脉冲传递，是对被控制的区域的一种麻醉剂。神经阻滞只要在一个部位注射，就可以得到一个更大的麻醉区，但是儿童在麻醉剂使用时，由于其年龄小，不够合作，操作难度很大，不仅会影响到麻醉剂的使用，还会引起严重的并发症。此外，儿童因缺乏明确的解剖学标记，导致其神经厚度变化较大，采用触碰血管的方式进行定位有一定的危险性，给儿童神经阻滞带来困难。结果显示，神经的精确位置对神经阻断术的成败有直接的影响。传统的臂丛阻滞方法为解剖和定位，因需要盲刺，不但会加重儿童的症状，而且手术操作难度较大，且容易出现严重的副作用。在超声引导下，可以对神经进行精确的定位，并且可以清楚地看到肌肉间沟、腋鞘以及它们周边的解剖学结构，这样可以加速麻醉剂的起效，从而大大提高了麻醉剂的疗效，减少了儿童的疼痛。

有数据表明[4]，早在1978年，超声技术就已经被应用到了区域阻滞麻醉中。那时，医者利用超声血流探测技术，对锁骨下动脉进行定位，从而间接地完成了锁骨上臂丛神经阻滞，但是对神经结构的显示还是比较模糊的。随着超声技术的不断发展，医生可以通过高频超声来清晰地重建神经结构，从而更好地观察到静脉和局部的解剖结构，从而降低了麻醉时静脉和周围神经的损害。目前国内外未见有相关研究报告，虽然该方法简单、可靠、安全适用于儿童、意识障碍患者以及已经进行了部分神经阻断的患者，但仍有一定的不适感觉，需尽量避免对神经造成损伤。临床上常见的臂丛阻滞有肌间沟阻滞法，锁骨上阻滞法，腋路阻滞等，医生可以针对患者的不同术式，选用合适的麻醉方式，并利用高分辨率的超声探查表面脏器，以指导麻醉的实施。

在超声引导下，可有效定位神经，可清晰观察到肌间沟及腋路附近的解剖学，可提高穿刺麻醉的精确度，可避免常规解剖定位中的盲点，且操作简便，减轻患者的疼痛[5]。在超声波的帮助下，可以清楚地看到局麻药对神经的影响，从而做出相应的调整。为确保超声导引下的麻醉效果，需要医生对臂丛及周围肌肉、血管等解剖结构有较好的了解，这是麻醉成功的基础。

在超声引导下进行神经阻滞的几个临床要点：①采用实时导向技术，进针后，针接近神经之前，要先观察穿刺针的影像。因为超声波的光束很细，所以只要稍微一动，就能把针头从我们的视野中移开。②在探针与患者接触时，稍有加压或角度变化就会明显影响或破坏影像效果。③要依据手臂丛中神经的深度及患者的个人情况，选用适当的频率，才能得到最佳的显影效果。④现在市面上有各种类型的超音波检测仪，便携式的超音波检测仪有很好的移植性和实用性。不过，在常规设备上。可以得到较好的成像效果。⑤操作人员必须熟练掌握彩色血流显示，影像放大，调焦和影像储存等技巧。

目前，尽管已有的研究都是基于超声引导下的，但由于神经、血管、胸膜等组织的显影，且针头和局部麻醉药物分布均匀，因此，可避免因神经损伤、误穿血管或胸膜而导致的局部麻醉药物中毒、气胸等严重并发症。但在手术过程中，仍有可能产生异常感觉，因此，在靠近神经的时候，需要医生细心耐心地进针，以降低异常感觉的产生。为了防止或防止异感的发生，还可以将超声与神经刺激器结合使用[6]。尤其是对于小儿患者来说，其身体感知更加敏感，且更容易产生恐惧情绪，超声指导进行阻滞麻醉的过程中，在很大程度上降低了传统解剖定位产生的刺激，但仪器的使用和一些身体的变化还是可能会使其紧张，因此必须要注意做好安抚工作。

根据研究结果显示，研究组各项指标更优，有差异（P＜0.05）；两组手术用时无差异（P＞0.05）。可见，在对小儿患者进行上肢手术的过程中，以超声引导完成神经阻滞麻醉，能够更好的，满足患者在手术过程中的需求。同时，该方案能够更好的辅助麻醉工作的进行，促进麻醉用时的缩短，减少在麻醉过程中药物的应用剂量，从而有效提升患儿的安全性。在研究过程中我们也观察到，通过超声指导麻醉，并对患儿进行安抚，其在术中的状态通常较为平稳，对于各项操作更加依从，术后苏醒较快，且基本无异常情况。

综上所述，小儿上肢手术麻醉过程中，应用超声引导下神经阻滞麻醉能够获得良好的阻滞效果，提高麻醉的起效速度，减少麻醉药的用量，从而提高患者手术治疗的安全性，有应用价值。

参考文献

[1]万营. 超声引导下行臂丛神经阻滞在小儿上肢手术麻醉中的应用分析[J]. 中国医学工程，2021，29(05)：60-62.

[2]侯静，王诗杰. 超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞在老年患者上肢骨折手术麻醉中的应用体会[J]. 西藏医药，2020，41(06)：41-42.

[3]侯春华，王煜，孙俊. 超声引导下神经阻滞在小儿上肢手术麻醉中的临床应用效果[J]. 中国医药指南，2020，18(25)：24-26.

[4]易萍，李小勇，彭洪. 超声引导下的臂丛神经阻滞联合喉罩在小儿上肢手术中的应用研究[J]. 当代医学，2020，26(23)：116-118.

[5]陈玉龙. 超声引导下神经阻滞在小儿上肢手术麻醉中的应用价值分析[J]. 心理月刊，2020，15(01)：177.

[6]李幸雷，虎琳. 超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞在重症老年患者上肢骨折手术麻醉中的应用体会[J]. 临床研究，2019，27(12)：80-82.