基于临床病例讨论的内科住培医师临床思维能力训练方法应用探索

基于临床病例讨论的内科住培医师临床思维能力训练方法应用探索

孙佳森1，江自成1，谭华炳2，徐宝海1，殷鹏飞1，余蕊1，裴先锋1，杨莉莉1*

1湖北医药学院附属安康市中心医院住院医师规范化培训办公室,陕西 安康 725000；

2湖北医药学院附属十堰市人民医院感染性疾病科,湖北 十堰 442000；

通信作者:杨莉莉

摘要：

目的 探索基于临床病例讨论的内科住培医师临床思维能力训练方法的应用效果，以提高住培医师的诊断准确性和临床决策能力。方法 选取80名符合规范化培训标准的内科住培医师，随机分为研究组和对照组，各40名。对照组接受常规内科带教培训，研究组在常规培训基础上增加病例讨论环节。研究采用自拟诊疗思维评估量表及诊断准确性评分表，从病因判断、疾病进展预估和并发症识别三个方面评价两组住培医师的诊疗能力。结果 研究组在诊疗思维、诊断准确性方面均显著优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论 基于病例讨论的临床思维训练方法能够显著提升内科住培医师的诊断准确性及临床决策水平，为住培医师提供有效的临床培养路径。

关键词：临床病例讨论；内科住院医师规范化培训；临床思维训练

引言

住院医师规范化培训（以下简称住培）是提升医师临床思维能力、诊断准确性及独立决策能力的关键环节。临床诊疗思维不仅涉及病史采集、体格检查、实验室和影像学检查结果的综合分析，更要求医师具备严谨的推理能力和逻辑性，以应对内科复杂、多样化的病情。传统的住培模式以知识传授和技能指导为主，但在临床推理和鉴别诊断能力的培养上存在一定局限性，难以系统性地提升住院医师的诊疗思维水平[2]。以案例为基础的教学（case-based learning，CBL）起源于20世纪初的哈佛大学，最早可追溯与苏格拉底时期，其核心是以学员为中心，以问题为基础，以病例为导向的教学，引导住培医师解决临床实际问题，培养学员的临床思维能力，具有机动性与灵活性[3]。CBL作为一种启发式教学方法，能够通过系统化的病例分析、团队讨论和反思性学习，帮助医师在真实案例中不断提高对疾病的多角度理解和应对复杂病情的思维深度。已有研究显示，CBL在住院医师的教育中具有促进逻辑思维、强化诊疗链条的作用，但在内科住院医师规范化培训中的应用效果尚未得到全面验证[4-5]。因此，本研究拟通过基于内科住培医师临床病例讨论的系统性训练，分析其对内科住培医师诊疗思维和临床决策能力的影响，为优化内科住院医师培训方法提供科学依据。

1 资料与方法

1.1一般资料

本研究共纳入2017年9月至2023年9月期间于我校附属医院内科基地轮转的住院医师80例，均符合国家住院医师规范化培训标准，具有扎实的医学基础知识和初步临床诊疗能力。研究对象中男性住培医师31例，占38.75%，女性住培医师49例，占61.25%，年龄分布在23至29岁之间，平均年龄为25.43岁。纳入标准：所纳入研究的住培医师第一学历均为临床医学5年制本科，完成基础医学、临床医学及临床实习训练，并且培训期间内均通过国家执业医师资格考试，排除标准：主动放弃；出勤不佳或依从性较差等情况[6-7]。

本研究按照随机分组方法将研究对象分为研究组和对照组，每组40例。对照组住院医师接受常规内科培训模式，包括病史采集、体格检查、诊疗方案制定、疾病鉴别诊断等基础训练，且以指导性学习为主。研究组在常规培训基础上增加基于典型病例及疑难病例的系统化讨论训练，内容涵盖病史信息提取、临床体征与实验室检查结果的综合分析、影像学资料解读、疾病动态演变判断、相似疾病的鉴别诊断、临床治疗决策思维的形成等，强调诊疗思维的严谨性和逻辑性。研究组在病例讨论过程中由带教医师引导住培医师进行问题式学习，旨在培养住培医师独立判断及诊疗决策能力，通过个案反思增强对病程发展的敏锐度及应对复杂病例的临床思维能力，进一步强化诊疗方案的可行性和科学性。研究组与对照组在基线特征如年龄、性别、受教育背景、临床经验方面差异无统计学意义（P>0.05），具备可比性。

1.2方法

对照组住培医师接受常规内科培训，包括病史采集、体格检查、实验室及影像学检查的结果解读、初步诊断及治疗方案制定等标准化内容。带教医师主要通过直接指导和反馈的形式引导对照组完成日常诊疗任务，侧重于住培医师对标准化操作流程的掌握和基础诊疗能力的提升。

研究组在接受上述常规内科培训的基础上，进一步进行基于临床病例讨论的诊疗思维训练。具体方法包括：每2周组织1次临床病例讨论会，每次讨论会选取1至2例具有代表性和复杂性的典型或疑难病例，病例类型涵盖多种内科住培轮转过程中常见疾病及其并发症，每次时间不少于45分钟。讨论流程由研究组住培医师进行病史汇报，重点分析患者临床表现、实验室检查、影像学结果及其他辅助检查结果，随后依次提出初步诊断和鉴别诊断。带教医师在病例讨论过程中，结合患者实际病情，通过引导式问答的方式强化住培医师的逻辑推理能力，逐步引导住院医师深入思考各类临床资料间的关联性，特别是如何通过现有临床信息制定科学且个体化的患者诊疗方案。

此外，研究组在病例讨论结束后进行反思性学习，由住培医师自主总结诊疗思维中存在的不足，记录诊疗决策中的关键节点，并在带教医师的指导下进行自我评估和优化，以强化对病例特征、疾病进展及病因分析的深层次理解。为增强学习效果，研究组住培医师需定期提交病例报告，报告内容包括患者病程发展、诊断依据、治疗决策及其背后的临床思维过程。带教医师对报告进行详细反馈，从而进一步促进住培医师诊疗思维的成熟化和系统化[8]。

1.3观察指标

在本研究中，观察指标主要集中于评估临床病例讨论的诊疗思维训练对内科住培医师诊疗能力的影响，具体包括以下两个方面：
①对比两组住培医师的诊疗思维训练指标：采用自拟诊疗思维评估量表对住培医师所管理患者过程进行评分，量表包括病例分析准确性、鉴别诊断完整性、临床决策合理性及诊疗过程逻辑性四个维度。每个维度评分范围为1-5分，总分越高表示住培医师在诊疗思维训练中的表现越优异[9]。
②对比两组住培医师训练后的诊断准确性：采用诊断准确性评分表进行量化，评估住培医师在训练前后针对典型和疑难病例的诊断准确性，具体包括病因判断、疾病进展预估、并发症识别等三个维度的评分，每个维度得分范围为0-100分，总分越高表示住培医师的诊断准确性越高[10]。

1.4统计学分析

所有数据均采用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x̄±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以频数和百分比表示，组间比较采用χ²检验。以P<0.05为差异有统计学意义的判断标准。

2 结果

2.1对比两组住培医师诊疗思维训练指标

研究组住培医师的诊疗思维训练评分在病理分析准确性、鉴别诊断完整性、临床决策合理性、诊疗过程逻辑性等所有检验方面均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组住培医师诊疗思维训练评分（[x̄±s]；分）

2.2对比两组住培医师训练后的诊断准确性 

研究组住培医师的诊断准确性评分从病因判断准确性、疾病进展预估、并发症识别准确性等方面均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组住培医师诊断准确性评分（[x̄±s]；分）

3 讨论

近10年来在住培政策引领下，已培养出数以万计的优秀住院医师。但是在既往的培养过程中也暴露出现有培养模式的弊端和问题[11-13]：例如带教老师大部分未经历过住院医师规范化培训，导致现有部分教师存在缺乏科学的带教方法、带教意识的薄弱、培训理念的滞后等问题；同时由于招收学员质量参差不齐，部分学员基础薄弱、自主学习能力欠缺，需要带教老师或上级医师的督促与监管，同时临床工作中工作繁巨，学员需要忙于收治病人及做大量的文字工作；也存在各住培基地在培训体系上对于临床思维、临床实践能力的培训上安排不足；针对以上问题，为改变现状，本团队历经多年探索了将CBL应用于内科住培的临床与教学工作当中，并通过对比已经取得了良好的实践效果。

本研究围绕基于临床病例讨论的内科住培医师诊疗思维训练方法展开，旨在探索通过系统化病例分析和反思性学习提高住培医师的临床决策能力。通过病例讨论的引导，住培医师逐步养成了在诊疗过程中重视临床细节的习惯，特别是在鉴别诊断环节，可以有效避免常见的思维偏差，形成较为系统化的决策策略。此外，病例讨论的反馈环节进一步巩固了住培医师的反思性学习能力，使其能够在诊疗思维上不断迭代优化。这种基于临床实践的学习模式有助于住培医师在日常诊疗工作中积累经验，缩短理论知识向实践技能转化的周期[14]。

结果表明，基于临床病例讨论的诊疗思维训练方法对内科住培医师的诊断能力和决策水平具有显著促进作用。研究组在病因判断准确性、疾病进展预估和并发症识别准确性方面均显著优于对照组，各项差异具有统计学意义（P＜0.05），显示出临床病例讨论在提升住培医师综合分析和鉴别诊断能力方面的独特优势。在病因判断准确性方面，研究组住培医师通过系统化的病例讨论能够更加准确地整合病史、体征及实验室检查结果，增强了对复杂病例的识别能力。病例讨论促使住培医师在判断病因时，避免片面依赖单一症状或检查结果，而是采取多角度的信息整合，从而减少诊疗中的误判几率。研究组住培医师在病例讨论中反复练习临床推理和病因分析，建立了基于病理生理机制的诊疗思维框架，这种方式显著提升了诊断的准确性。在疾病进展预估方面，研究组住培医师的成绩显著优于对照组，这表明，基于病例讨论的训练能够有效加强住培医师对疾病自然病程的理解，尤其是对于多器官、多系统相关的复杂疾病。通过病例讨论，研究组住培医师能够更深刻地理解疾病发展过程中的关键节点，从而更为精准地判断病情发展趋势。病例讨论的系统性和反思性学习模式强化了住培医师对疾病进展的预判能力，使其在临床决策中具有更高的科学性和前瞻性。此外，研究组住培医师在并发症识别准确性上的显著提升反映了病例讨论对复杂临床问题分析的有效性。病例讨论要求住培医师从多维角度出发，全面考虑潜在并发症及其病理机制，强化了在诊疗过程中的风险意识和鉴别诊断能力。这种多层次的思维训练能够帮助住培医师在实际临床中有效识别早期并发症风险，并采取适当的预防和干预措施，显著提升了临床安全性

[15]。

综合数据结果可见，基于临床病例讨论的诊疗思维训练能够在强化住培医师临床知识的同时，显著改善其临床推理、判断及决策的能力，进一步支持了该方法在住院医师规范化培训中的应用价值。病例讨论不仅有助于住培医师快速适应内科复杂的诊疗环境，还为其未来独立实践奠定了坚实的基础。

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孙佳森（1994年04月—），男，黑龙江省嫩江市，汉族，硕士研究生学历，安康市中心医院，住院医师，消化系统疾病诊疗与教学，通讯地址：陕西省安康市汉滨区金州南路85号安康市中心医院，联系电话：15291549662，电子信箱：xhbksjs@163.com

基金项目：湖北医药学院药护学院教学研究项目（YHJ2024041）