基于《伤寒论》探究原发性失眠的证治规律

基于《伤寒论》探究原发性失眠的证治规律

孙荣铭  马艳会

祥云县中医医院  672100

摘要：目的 探讨原发性失眠的证治规律。方法 分析《伤寒论》中失眠相关条文、方药，归纳总结其证治规律。结果 阴虚火旺型，治以黄连阿胶汤；卫强营弱型，治以桂枝类方；热扰胸膈型，治以栀子豉汤；水热互结型，治以猪苓汤；胆郁化火型，治以柴胡类方；寒热错杂型，治以乌梅丸；燥热腑实型，治以承气类方；脾胃不和型，治以泻心汤类方。结论 《伤寒论》为临床治疗原发性失眠提供了参考，临床中应根据其病机等因素辨证论治。

关键词：《伤寒论》失眠；治疗;病机;辨证论治

失眠是指有合适的睡眠机会和环境，依然对睡眠时间和（或）质量感到不满足，并且影响日间社会功能的一种主观体验。主要症状表现为入睡困难（入睡潜伏期>30min），睡眠维持障碍（整夜觉醒次数≥2次），早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少（通常<6.5h），同时并伴有日间功能障碍[1]。《伤寒论》对失眠的描述有“不得眠”、“不得卧”等，即今之失眠。现通过整理，总结归纳失眠诊治方药，分析其对于失眠的辨治思想，以期对临床有所裨益。

1.阴虚火旺致失眠

《伤寒论》第303条黄连阿胶汤证，少阴属心肾，为水火之脏，少阴未病，则肾水化气上承于心火，水火交融，阴阳互济，则营卫周流循环不止。此既有阴虚火旺，法当滋阴泻火，用黄连阿胶汤，其中以阿胶、鸡子黄两味血肉有情之品可大滋真阴为主药，鸡子黄还善除虚烦[2]。现代研究证明黄连阿胶汤对于糖尿病、抑郁症、焦虑症等也有良好疗效[3]。

2.卫强营弱致失眠

患者素体卫气虚弱，卫气无力抵御外邪，卫不入营，营阴虚弱，营卫失常,故致失眠。症见失眠困倦，胃纳较差，自汗或盗汗，舌淡胖苔薄白，脉缓。治宜桂枝汤加龙骨、牡蛎，调和营卫，健胃安神。若为卫阳受伤，心阳浮越而不得眠，心中悸动不安者，治以桂枝甘草龙骨牡蛎汤益卫敛神。现代研究表明，桂枝甘草龙骨牡蛎汤有抗应激作用，现代常用于治疗植物神经功能紊乱导致的如神经衰弱、更年期自汗症等心阳亏虚之失眠[4]。

3.热扰胸膈致失眠

《伤寒论》栀子豉汤证、栀子厚朴汤证，此类方证病机为邪热内扰胸膈,故致失眠。“虚”言其病机，汗吐下后正气受伤，同时邪热虽陷而未与有形实邪相结，病性属虚；“烦”言其兼症，谓其伴有心中烦扰不宁。现代研究表明栀子甙可缩短实验动物入睡时间，具有改善睡眠障碍人群入睡困难、缩短睡眠潜伏期的作用[5]。卢雨蓓运用栀子豉汤加味治疗失眠，有效率为95.4%[6]。现代药理研究栀子厚朴汤具有抗抑郁的活性成分，可以调畅气机、舒缓情绪，对于失眠病证具有较好效果[7]。

4.阴虚兼水热互结致失眠

《伤寒论》第319条猪苓汤证，此类方证为渴而多饮，多饮必停水，是邪热既不能解，而为蓄水证，本证与少阴热化证相比，停水是关键，水气犯肺则咳，犯胃则呕，因而失眠的同时又伴咳而呕渴。猪苓汤以二苓泽泻渗利水湿，阿胶育阴润燥，滑石清热利湿。全方既可育真阴、清里热，又可渗利水湿，切合本证病机，故可使心烦不眠诸症悉除。

5.胆郁化火，痰热内扰致失眠

《伤寒论》107条柴胡加龙骨牡蛎汤证，此类方证为少阳枢机不利，痰热内扰而致失眠。柴胡加龙骨牡蛎汤通过其调理阴阳的作用，进而助阳入阴、安神定志，为治疗精神神经疾病有效方剂，对伴有情绪症状的睡眠障碍尤其有效，现被广泛应用［8］。有研究表明，柴胡加龙骨牡蛎汤对促肾上腺皮质激素及皮质酮具有抑制作用，从而改善失眠症状。

6.肝阳虚衰，寒热错杂致失眠

《伤寒论》337条乌梅丸证，此类方证为阴阳不相顺接，水火不得相济，可发为失眠。症见：心烦不寐，后半夜易早醒，伴有口苦，烦躁，大便不成形，舌尖红苔厚腻，左侧关脉弱等。《医宗金鉴》谓乌梅丸能解阴阳错杂、寒热浑浊之邪。为厥阴病肝病而设，该方以大热之品温补肝阳，兼以助肝体，清郁虚之热，敛浮游之魂,应肝升发调达之性，恢复其藏血敛魂生理功能，针对肝阳虚所致的失眠临床疗效显著。

7.燥热腑实致失眠

《伤寒论》第242条大承气汤证，此类方证为燥热上扰心神，而致失眠。若燥热偏亢而痞满不甚，症见心烦、发热、腹满等，治以调胃承气汤；若痞满较甚而燥热较轻，症见多汗、大便硬、脉滑而疾等，治以小承气汤；若实热重结，痞满燥实坚俱盛，症见大便硬结难解，伴潮热、手足汗出潮湿、腹满痛、气喘、头昏目眩而不能卧、眼睛无神且转动不灵活等，治以大承气汤。实热去，燥屎除，阴阳气机升降平衡，其卧自安。

8.脾胃不和致失眠

《伤寒论》第158条甘草泻心汤证，此类方证为伤寒误下后，脾气受损，木气横逆乘土而致失眠。治以健脾缓肝、燥湿和胃。方以人参、干姜、炙甘草健脾，炙甘草量大取“肝苦急，急食甘以缓之”之意；以半夏燥湿和胃、通阴阳，含半夏秫米汤之意；黄芩、黄连燥湿清热，大枣、甘草缓肝和胃。诸药合用，顺承脾胃气机，所以在调整中焦气机恢复人身阴阳平衡的功能上，较之《内经》中的半夏秫米汤更为完善。所以，治疗上运用辛开苦降法，治疗湿热中阻导致的“胃不和”型失眠可以借鉴。

9.结语

导致失眠的直接原因不外乎阳不入阴、火热扰乱心神，心神、脑窍缺乏滋养，然而抓住其病机关键实属不易。《伤寒论》虽未直言失眠的病机与治疗，但临床上运用《伤寒论》经方治疗失眠，往往能取得不俗的疗效为后世辨证论治失眠提供了宝贵经验。

参考文献：

[1]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中国成人失眠诊断与治疗指南(2017版)[J].中华神经科杂志,2018,51(5):324-335.

[2]姜文睿,王阶.浅析张仲景鸡子之妙用[J].中医杂志,2017,58(21):1885-1887.

[3]王淑静,谷松,孙明祎,等.基于“心肾不交”论黄连阿胶汤的临床应用[J].陕西中医,2021,42(1):96-98.

[4]谈平.桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味治疗失眠60例疗效观 察[J].中国中医药科技,2009,16(4):261

[5]李智欣,肖韦华,何计国,等.栀子中改善睡眠成分的研究[J].农产品加工,2006,8:79-80.

[6]卢雨蓿.栀子豉汤加味治疗不寐43例[J].河南中医,2005,25(3):38.

[7]邢航,张阔.栀子厚朴汤抗抑郁作用及机制[J].中国药理学与毒理学杂志,2021,35(9):669.

[8]王斌,张谈,裘磊,等.基于仲景柴胡方证理论运用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗失眠的临床研究[J].中华中医药学刊,2016,34(6):1430-1433.

作者简介：孙荣铭，女，祥云县中医医院副主任医师。主要研究方向：中西协同治疗内分泌疾病。

马艳会，女，祥云县中医医院主治医师。主要研究方向：中西协同治疗内分泌疾病。