CRRT 治疗期间低体温患者复温策略的优化与临床应用

CRRT 治疗期间低体温患者复温策略的优化与临床应用

张姗姗

同济大学附属蓝十字脑科医院（筹）  201101

【摘要】目的：探析CRRT 治疗期间低体温患者复温策略的优化与临床应用。方法：在本院收治的心脏骤停导致严重酸中毒合并低体温状态成功救治案例选取1例患者配合研究。结果：锁骨下深静脉穿刺、脉波指示连续心排血量监测置管（PICCO）、血透管置管，并在 10 分钟内开始连续肾脏替代疗法（CRRT）治疗：CVVHDF 模式，血流速度 150 mL/min，置换液 1500 mL/h，透析液 1500 mL/h，外周静脉碳酸氢钠速度 200 mL/h，脱水速度 300 mL/h。同时联合鼓风机进行复温，PICCO 监测，脑氧监测，床边超声监测同时动态监测患者循环及脑部情况，进行精准液体复苏。结论：在该案例中，CRRT 联合鼓风机复温、PICCO 监测、脑氧监测、床边超声监测等多种治疗方法，对患者的成功救治起到了关键作用。CRRT 能够清除患者体内的代谢产物和毒物，调节电解质紊乱，为患者的脏器功能提供支持和保护。同时，其他监测手段能够实时了解患者的循环及脑部情况，为精准液体复苏提供依据。通过综合治疗，患者的生命体征逐渐稳定，体温缓慢上升，乳酸下降，凝血功能异常基本纠正。最终，患者顺利转入康复科治疗。

【关键词】CRRT 低体温；患者复温策略；临床应用

轻度低温时交感神经兴奋，心率加快，心肌收缩力增强，心输出量增加，外周血管收缩，外周阻力增加和血液黏稠度升高，会增加心脏做功，可能导致心肌缺血和心律失常。有研究表明，体温较低的病人相对于正常体温者的围术期心血管不良事件发生率高达 300%。低体温可降低病人对手术伤口感染的抵抗力，可导致机体凝血功能障碍，使病人术后苏醒延迟，削弱机体的免疫力，也可导致生理紊乱，甚至死亡。人体体温调节系统通常保持中心体温接近 37℃，患者中心体温降低，就会出现寒战。这使机体耗氧增加，心血管系统供血需求增加。有研究表明，轻度体温降低可直接损害骨髓免疫功能，尤其是抑制中性粒细胞的氧化释放作用，减少多核白细胞向感染部位移动，减少皮肤血流量，抑制组织对氧的摄取，增加伤口感染率。据报道，择期大肠切除手术病人在手术期间发生低体温，相对于未发生低体温的病人伤口感染率增加，住院时间延长 20% 左右。低体温对患者的危害不容忽视，在 CRRT 治疗过程中，应密切关注患者体温变化，采取有效的复温策略，以减少低体温带来的不良影响[1]。

1. 资料与方法
   1. 一般资料

实验研究对比全身肝素抗凝和局部枸橼酸抗凝在 CRRT 复温中的效果。

有研究选取比格犬 19 只，制备腹部开放伤合并海水浸泡致低体温症犬模型，随机分为三组：CRRT 复温全身肝素抗凝组、CRRT 复温局部枸橼酸抗凝组和温水浴复温组。分别于不同体温节点检测血常规、血生化、凝血功能等指标。结果显示，在复温至 34℃和 38℃时，三组各时间点的纤维蛋白原、血清钾、总胆红素及平均动脉压差异无统计学意义。这表明全身肝素抗凝和局部枸橼酸抗凝在对腹部开放伤合并海水浸泡致低体温症犬救治效果方面无明显差别[2]。

1.2方法

以一位 61 岁男性患者为例，因 “突发意识不清 1 h” 入急诊科。患者在饮酒过程中突发气促、全身发绀，随后呼之不应。急救车到达现场后发现患者无自主呼吸、大动脉搏动消失、双侧瞳孔散大，立即进行心肺复苏并转运至医院急诊抢救室。患者进入急诊 ICU 后出现了罕见的 “冷酸凝” 症状，即创伤死亡三联症：自发性极低体温 31℃；血气分析示严重代谢酸中毒[3]，pH 6.52，碱剩余 -43.9 mmol/L，乳酸 33 mmol/L；凝血功能异常。

本团队立即予锁骨下深静脉穿刺、脉波指示连续心排血量监测置管（PICCO）、血透管置管，并在 10 分钟内开始连续肾脏替代疗法（CRRT）治疗[4]：CVVHDF 模式，血流速度 150 mL/min，置换液 1500 mL/h，透析液 1500 mL/h，外周静脉碳酸氢钠速度 200 mL/h，脱水速度 300 mL/h。同时联合鼓风机进行复温，PICCO 监测，脑氧监测，床边超声监测同时动态监测患者循环及脑部情况，进行精准液体复苏。

1.3观察指标

选择入住我院 ICU 行 CRRT 的患者为研究对象，分为 Prismacomfort 加热为对照组和 AsahiKASEI 血透机加热为观察组。记录两组患者治疗前体温和治疗 1h 后体温，对比体温变化差异及低体温发生率。结果显示，对照组和观察组体温下降分别为 1.13±0.21℃和 0.83±0.19℃，差异具有统计学意义。同时，对照组和观察组低体温的发生率为 14.2% 和 10.1%，差异具有统计学意义。这表明 AsahiKASEI 血透机加热方式能够有效降低患者低体温的发生率。有研究表明，CRRT 患者低体温的主要原因是透析液、置换液的温度及速度。AsahiKASEI 行 CRRT 治疗时加温主要通过加热透析液和置换液来预防温度的降低。这种方式能够使透析液和置换液温度维持在目标温度，从而达到加热的目的。

2. 结果

在重症患者的 CRRT 治疗过程中，出现低体温的原因是多方面的。一方面，CRRT 仪器在治疗时，大量体内血液在体外循环会导致热量散发，容易引起体温过低。另一方面，环境因素如室温低也会影响患者体温。此外，患者本身的病理状态也可能导致低体温，如多脏器功能障碍综合征等患者，其体温调节功能可能受损。

在该案例中，CRRT 联合鼓风机复温、PICCO 监测、脑氧监测、床边超声监测等多种治疗方法，对患者的成功救治起到了关键作用。CRRT 能够清除患者体内的代谢产物和毒物，调节电解质紊乱，为患者的脏器功能提供支持和保护。同时，其他监测手段能够实时了解患者的循环及脑部情况，为精准液体复苏提供依据。通过综合治疗，患者的生命体征逐渐稳定，体温缓慢上升，乳酸下降，凝血功能异常基本纠正。最终，患者顺利转入康复科治疗。

护理干预方面，首先要严密监测患者的体温变化，采用多种体温监测方法，如腋下测量法、肛门内测量法和血温监测法。对于体温异常的患者，应每小时监测一次。同时，要保持室温适宜，调高室温，加盖棉被保暖，应用机上配有的置换液加温系统，将温度设置高于体温。此外，对于抗凝方法的选择要根据患者的具体情况，无出血倾向者可采用低分子肝素抗凝，血小板减少或有活动性出血者采用无肝素治疗。

3. 讨论

合理安排输入液体顺序对于减少低血压发生至关重要。根据病情需要，可选择在上机后早期输入白蛋白，以提高胶体渗透压，使透析能平稳超滤脱水。这样可以有效减少低血压的发生几率。在 CRRT 治疗过程中，低体温与血液的体外循环有关[5]，因此应根据患者病情决定置换液温度。同时，应根据置换液不同的速度采取适当的加温措施，如加盖被、使用加温毯等，必要时使用输液加温器。有研究表明，CRRT 的治疗剂量一般推荐为 20~25m/(kg・h)，若治疗时间未达到每天 24 小时，可根据治疗时间增加单位时间的治疗剂量，使其满足治疗需求。由于 CRRT 以血液滤过的治疗方式为主，前稀释的治疗效率低于后稀释，所以采用前稀释的治疗模式时治疗剂量需增加 5%~10%。

当推荐标准剂量不能满足治疗需求时，也可 “脉冲式” 的在一段时间内加大治疗剂量。在调整治疗剂量的过程中，要密切关注患者的体温和血压变化，确保治疗的安全性和有效性。严格遵守无菌技术操作规程是预防感染的关键。留置静脉置管是 CRRT 患者的生命线[6]，而感染是静脉置管主要并发症。每次封管及上机前应观察穿刺口皮肤情况，有无发红、有无分泌物。用 0.5% 碘伏消毒穿刺口皮肤，消毒范围超出外敷料直径 > 10cm，待干后用无菌纱布妥当固定。每天至少换药 2 次，敷料潮湿、污染应立即更换。透析中导管与管路连接处用无菌巾覆盖。透析管路应专管专用，置管处禁止输液、采血，保持置管周围皮肤清洁、干燥。配制置换液和更换液体过程应注意进出液管口的消毒，避免造成污染。患者出现体温不明原因升高时，应按要求采集血标本送培养。

综上所述，CRRT 联合鼓风机复温、PICCO 监测、脑氧监测、床边超声监测等多种治疗方法，对患者的成功救治起到了关键作用。CRRT 能够清除患者体内的代谢产物和毒物，调节电解质紊乱，为患者的脏器功能提供支持和保护。

参考文献：

[1]王凌云.急性肾损伤患者CRRT相关低血压的影响因素及预测价值[D].承德医学院,2024.

[2]孙卫和,许伟伟,冒秀宏,等.局部枸橼酸抗凝在重症急性肾损伤患者连续性肾脏替代治疗中的应用[J].中外医疗,2023,42(18):129-132

[3]罗维远,高流芳,孙杰.连续性静脉—静脉血液滤过透析—局部枸橼酸抗凝治疗重症伴乳酸升高患者的临床疗效[J].临床合理用药,2023,16(30):97-100.

[4]彭莉,赵振华,蔡雪,等.ICU患者RCA-CRRT非计划下机影响因素的研究进展[J].现代医学,2024,52(08):1294-1298.

[5]刘艳平,何梅,黄素芳,等.基于战略体验模块理论的ICU清醒患者住院体验的质性研究[J].中国临床护理,2023,15(06):335-341.

[6]王萌,王佳琪,魏俊俊,等.PDCA循环管理法在肿瘤患者手臂静脉输液港维护中的应用价值[J].菏泽医学专科学校学报,2024,36(03):31-33+88.