表格式专病辨证施护结合临床护理路径在白内障超声乳化手术患者的应用效果

表格式专病辨证施护结合临床护理路径在白内障超声乳化手术患者的应用效果

刘伟娜

大庆市第五医院   黑龙江省大庆市  163714

摘要：目的：探讨表格式专病辨证施护结合临床护理路径在白内障超声乳化手术患者中的应用效果。方法：选取2020年5月至2023年5月在我院接受治疗的104例白内障患者，随机分为研究组和对照组，每组52例。对照组采用临床护理路径，研究组在对照组基础上增加表格式专病辨证施护。通过观察术后并发症的发生情况和护理满意度，评估两种护理方案的效果。结果：典型病例分析结果显示，该患者在经历超声乳化术后出现了复杂的术后并发症，包括浅前房和滤泡过度渗漏等问题，通过一系列的治疗措施配合表格式专病辨证施护结合临床护理路径，包括AC改造、滤泡修正以及针对睫状脉络膜积液的治疗和护理，最终成功稳定了眼部状况，视力和眼压均得到了有效控制；研究组在术后出血、感染、晶状体位置异常和眼压异常的发生率方面显著低于对照组（P＜0.05）；研究组的护理满意度为90.38%，显著高于对照组的82.69%（P＜0.05）。结论：表格式专病辨证施护结合临床护理路径能够有效减少白内障超声乳化手术患者的术后并发症，提高护理满意度，值得在临床中推广应用。

关键词：表格式专病辨证施护；临床护理路径；白内障超声乳化手术；裂隙灯检查

The application effect of syndrome syndrome differentiation and clinical nursing pathway in patients with cataract phacoemulsification surgery

Wei-na liu

Daqing Fifth Hospital, Daqing City, Heilongjiang Province 163714

Abstract: Objective: To study the effect of clinical care in patients undergoing phacoemulsification. Methods: One hundred four cataract patients treated in our hospital from May 2020 to May 2023 were selected and randomly pided into study group and control group, 52 patients in each group. The control group adopted the clinical nursing pathway, and the research group added the table format of specialized disease syndrome differentiation on the basis of the control group. The effects of the two care schemes were evaluated by observing the occurrence of postoperative complications and satisfaction with care. Results: typical case analysis results show that the patient after phacoemulsification has complex postoperative complications, including shallow anterior room and excessive leakage, through a series of treatment measures with table format syndrome differentiation combined with clinical care path, including AC modification, follicular correction and treatment and care for ciliary choroid effusion, finally successfully stabilized the eye condition, vision and intraocular pressure are effectively controlled. The study group was significantly lower than the control group in terms of postoperative bleeding, infection, abnormal lens position and intraocular pressure abnormalities (P <0.05). The satisfaction with care in the study group was 90.38%, significantly higher than the 82.69% in the control group (P <0.05). Conclusion: The table disease syndrome differentiation and clinical nursing pathway can effectively reduce postoperative complications of cataract phacoemulsification patients and improve nursing satisfaction, which is worth promoting application in clinical practice.

Key words: syndrome differentiation; clinical care path; phacoemulsification; slit lamp examination

白内障是导致晶状体混浊的眼病，通常由老化引起。若不治疗，可能引起严重视力问题。超声乳化术是移除白内障的常见手术方法，通过超声波将白内障乳化并移除。手术中使用不同类型的麻醉减轻疼痛，包括局部和区域麻醉，有时对特定患者使用全身麻醉。区域麻醉如球后和球周麻醉会导致暂时性运动障碍[1-2]。然而，既往研究表明[3]，区域麻醉可能改善疼痛控制，但增加严重并发症风险，如视神经损伤和呼吸骤停。尽管如此，近期研究显示[4-5]，白内障患者中继发性视神经损伤较轻，但仍有部分患者出现严重损伤，可能致盲。目前，对白内障患者视神经损伤的临床路径研究不足，导致误诊和治疗不当，以及视神经损伤难以及时准确识别。因此，错过了最佳治疗时期，导致严重的视力障碍。护理文书记录需确保患者安全并作为法律凭证，为此，2010年卫生部发布相关规范，旨在减少护士书写负担，增加面对面护理时间，护理记录应简化实用，可采用表格式[6-7]，目前，国内尚无统一的表格式中医护理记录标准，为体现中医特色，简化记录，保障护理安全，了解不同临床路径的临床特点、诊断方法和治疗策略具有重要意义，本回顾性研究的主要目的是分析白内障病例中视神经损伤的临床路径，并与联合表格式专病辨证施护进行比较，以评估这两种护理方案的护理效果。

1资料与方法

1.1一般资料

前瞻性选择2020年5月—2023年5月来我院治疗并且确诊为白内障104例患者，将研究对象按随机数字表法将患者分为研究组和对照组，每组52例。对照组采取临床护理路径，研究组在对照组的基础上给予表格式专病辨证施护。其中，研究组年龄45-70岁，病程30～120d；对照组年龄47～72岁；病程25～110d。两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，详见表1。所有患者均签署同意书，该方案通过我院伦理委员会的批准。

表1 两组患者一般资料

1.2 纳排标准

纳入标准：1）均符合白内障的诊断标准[8]；2）临床症状包括视力减退、屈光异常、单眼或双眼复视、眩晕、色觉异常和视野缺失；3）病情为中重度，中重度白内障需药物与手术结合治疗以改善视力和防止恶化；4）家属可辅助患者进行物理治疗；5）征得患者的知情同意。

排除标准：1）合并严重心肝肾功能不全者；2）排除不患有白内障或需要其他类型手术的患者、已经接受过眼部手术者；3）患有严重全身性疾病的患者；4）精神疾病或认知障碍；5）对常用药物或护理用品有过敏史的患者；6）妊娠或哺乳期妇女以及同时患有其他严重眼部疾病的患者，如青光眼、视网膜脱离等。

1.3干预方法

所有患者均注意避免强烈的日光照射、加强用眼卫生、注意精神调摄、营养平衡的饮食、尽可能避免服用某些诱发产生白内障的药物（如糖皮质激素、缩瞳剂、氯丙嗪等）、及早戒烟、积极防治慢性病等基础护理。对照组患者采取临床护理路径，根据研究对象的基本特征以及临床观察初期和后期白内障发作和间歇期的双眼检查数据，发现患者视神经损伤的形成和发展至少存在4条临床路径，因此患者可分为4种主要类型，如下：A型：该型病例中的视神经损伤纯粹是由白内障多次发作的高眼压累积效应直接引起的。B型：这些患者的视神经损伤是白内障本身与另一种继发性眼病共同作用的结果，发作期间反复出现的炎症损害了小梁网，导致白内障间歇期眼压升高。C型：视神经损伤是白内障本身与复杂的原发性眼病协同作用的结果。D型：在这些病例中，白内障本身和复杂的原发性眼病共同导致视神经损伤。在此基础上，结合不同类型典型病例的临床及基本特点，见表2所示，提出了一套策略和标准来识别每个病例的视神经损伤临床护理路径。研究组在对照组基础上实施了专病辨证施护，并设计了记录单，遵循法规，保持一致性，使用数字和符号简化描述，追求简洁和效率。记录单细化了病情观察、护理措施和效果等专科项目。国家中医药管理局发布了33个病种的中医护理方案，包括证候要点、辨证护理等，旨在保持中医特色并提高护理效果。但护理人员对方案的掌握和实施存在差异，影响了辨证施护的效果。为改善这一状况，护理部参考规范和文献，调查了临床记录书写情况，并通过中医护理临床路径和程序理论，确定了护理记录应包含入院评估、护理记录、健康教育和出院记录四部分

[2-3]。护理记录单模版由质控小组和科室骨干共同创建，形成共性模板。科室护士长和骨干基于此模板，结合专业特点，设计各科室的专病护理记录单。入院评估单是护理记录单的首页，涵盖四个方面：患者基本信息、体格检查、生活习惯和风险评估。护士在患者入院后进行评估并记录，护理记录单续页详细记录了住院期间的护理过程，专病辨证施护执行及评价单包括七个方面：入院宣教、病情评估和证候施护、用药调护、中医特色技术应用和养生指导、健康指导、专科检查治疗说明及出院指导。以白内障的辨证施护执行和评价单为例，见表3。两组患者均连续护理3个月。

表2 不同类型典型病例的临床护理路径

表3 白内障的辨证施护执行和评价单

1.4观察指标

针对两组患者，本研究细致观察了术后并发症的发生情况。在患者出院时，行超声生物显微镜检查，还特别检查了拆开敷料后是否出现出血现象，并通过裂隙灯检查并细致地评估了感染情况及晶状体是否处于正确位置。此外，进行了眼压测试以确认是否存在异常情况（眼压＞21mmHg）。为了深入了解患者及其家属对眼部健康知识的掌握程度，设计了一份包含10个方面的医院自制健康调查问卷，满分为100分，得分高于80分者被认定为合格，而低于此分数者则视为不合格。为了全面评估患者对护理服务的满意度，使用自制护理满意度调查表，满意度分为满意、一般满意、不满意三个等级。计算公式为（满意+一般满意）/总例数×100%。

1.5统计学处理

采用SPSS 26.0软件进行数据统计分析，符合正态分布的计量资料以 (±s) 表示，采用t检验；计数资料以率 (%) 表示，采用2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1裂隙灯检查和超声生物显微镜检查的典型病例分析

视频采集中使用的设备是eyeROBO有限公司生产的移动式裂隙灯iSpector Mini，该设备具有便携性和易用性的特点。适合社区筛查。下面是它的图片和使用场景（图1）。鉴于正在接受药物治疗的右眼出现未成熟白内障，在同意后决定超声乳化术。手术很顺利，没有出现并发症。术后第一次就诊显示视力为20/400，眼压为5 mmHg，形成弥漫性结膜泡，无渗漏，眼睛的前房（AC）深度适中，虹膜切除术完全，视网膜平坦。患者给予氧氟沙星和1%醋酸泼尼松龙，每日4次。一周后，出现计数手指右眼视力（VA）3/3000、眼压4 mmHg、形状良好的巨大滤泡、浅AC和虹膜角膜接触，其在诊所对滤泡应用了压力贴片以减少过度滤过的滤泡，但治疗失败了。患者入院在表面麻醉下进行AC改造，并采用了临床护理路径，情况有所改善，但第二天复发，AC再次变浅。当时决定采用表格式专病辨证施护，在局麻下对滤泡进行修正，术后复查显示眼压无法记录，AC深度适中，并且使用应用于角膜的巨型隐形眼镜进行了最低程度的滤泡渗漏，两天内，泄漏停止，AC再次变浅。进行超声生物显微镜检查，发现睫状脉络膜积液（图2），诊断为睫状脉络膜积液，建议使用阿托品和频繁的局部类固醇滴剂，5天后，AC形状良好，角膜清晰。VA为20/400，眼压14 mmHg（图3）。对患者进行了一个月的随访，并使用最后一张相同的照片和受控的眼压照片（图3和4 ）。

图1 a为裂隙灯的形象 b为使用场景

图2 超声生物显微镜显示扁平AC和纤毛脉络膜积液

图3  AC深度减少且有积液

图4 裂隙灯图片显示深AC

图5 裂隙灯图片显示停止泄漏后的气泡

2.2两组术后并发症的发生情况比较

通过对两组患者术后出血、感染、晶状体位置异常情况、眼压异常总发生率进行卡方检验，结果显示χ²值为7.800，P值为0.005。由于P＜0.05，表明两组患者在术后出血、感染、晶状体位置异常情况、眼压异常总发生率方面有显著性差异。见表4。

表4 两组术后并发症的发生情况比较

2.3两组护理满意度比较

通过对两组患者护理满意度进行卡方检验，结果显示χ²值为4.980，P值为0.026。由于P＜0.05，表明两组患者在护理满意度方面有显著性差异。见表5。

表5 两组护理满意度比较

3讨论

白内障是一种眼球中晶状体部位由于各种原因发生混浊导致视觉障碍的疾病，其常见类型包括老年性白内障、并发性白内障、外伤性白内障、代谢性白内障等，老年性白内障尤为常见[11]。白内障通常由老化或损伤引起，导致晶状体蛋白质和纤维分解，视力变得模糊。遗传病、其他眼部疾病、眼科手术或糖尿病等也可能导致白内障。它是全球导致失明和视力障碍的主要原因，尤其在老年人群中更为常见，但年轻人也可能患病。晶状体混浊阻碍光线，可导致视力下降甚至失明[12-13]。

近年来，手术技术、设备和人工晶状体的改进显著降低了白内障术后并发症。新的晶状体上皮细胞转化机制和人工晶状体研究为防治后发性白内障开辟了新途径。临床研究显示[14-15]，术前注射抗生素如头孢呋辛或莫西沙星可减少术后眼内炎风险，包括晶状体后囊膜破裂情况。光学相干断层扫描和血管成像技术有助于早期诊断白内障术后黄斑囊样水肿，玻璃体内注射非甾体抗炎药或抗血管内皮生长因子药物效果显著。研究发现[16]，先天性白内障手术时机和人工晶状体植入可能影响术后继发性青光眼风险，高度近视患者手术提前可能引起晚期人工晶状体-囊袋复合体脱位，增加治疗难度。临床路径是针对特定疾病的标准化治疗模式，基于循证医学和指南，旨在规范医疗行为，降低成本，提高治疗质量。辨证施护是基于中医理论，通过综合分析病史和症状来确定疾病证候，表格式板书能整合信息，便于理解和记忆，但其适用范围有限，更适合深入分析护理内容，制作表格式板书需要深入理解护理内容[17-19]。

过度过滤或滤泡渗漏是低眼压的常见原因，可能是白内障超声乳化手术后脉络膜积液的危险因素，尤其是使用丝裂霉素C时，也是长期低眼压的重要危险因素[20]。未治疗的过度滤过或滤泡渗漏可能导致视力受损的并发症，如前房变浅、白内障、角膜失代偿、脉络膜积液、脉络膜上腔出血、眼内炎和低眼压黄斑病，白内障手术后前房变浅的情况常见，可能与眼压低、正常或高有关，对于眼压高的前房变浅，需排除脉络膜上腔出血和瞳孔阻滞，任何导致眼压低的情况都可能增加睫状脉络膜积液的风险。在一项研究中[21]，老年患者眼轴长度24毫米，巩膜瓣可能闭合不紧，存在超滤及并发症风险。在考虑改造AC或修正水泡前，患者需坐姿前视稍低头，上眼睑接受10分钟压力贴片测试。常彩霞等[22]研究了15名滤过手术后房角变平的患者，他们血压正常或偏低，超声生物显微镜检查发现所有患者均有睫状体上积液，但这些积液在临床检查和B超中不易发现。过度过滤可能是巩膜瓣松动所致，需要修正滤泡，睫状脉络膜积液可通过频繁使用局部类固醇和阿托品滴眼液治疗。通过对两组患者术后出血、感染、晶状体位置异常情况、眼压异常总发生率进行卡方检验，结果显示P值为0.538，由于P＜0.05，表明两组患者在术后出血、感染、晶状体位置异常情况、眼压异常总发生率方面有显著性差异。卡方检验显示两组患者护理满意度存在显著差异，出血与手术精细度、止血效果和患者凝血功能相关，研究组出血率低，得益于精细手术和有效止血，感染与无菌操作、术后护理和患者免疫状况相关，研究组感染率低，说明其无菌操作和术后护理更严格规范。晶状体位置异常与手术技术、术后恢复和患者眼部结构相关，研究组异常率低，表明其晶状体植入和术后恢复措施更先进有效。眼压异常与手术中眼内压控制、术后用药及患者眼部状况相关，研究组眼压异常率低，说明其手术和用药更科学合理，护理质量直接影响患者满意度，研究组满意度高，显示其护理更优质高效，有效沟通提升满意度，研究组满意度高，反映其沟通努力成效，针对性护理减少并发症，提高满意度，研究组满意度高，说明其护理更全面细致。研究组在并发症发生率和护理满意度上优于对照组，归功于其在手术、护理和沟通方面的综合优势。

总的来说，治疗白内障需考虑手术技巧、止血效果、术后护理及患者免疫和眼部状况，精细手术、无菌操作、合理用药和高质量护理能减少并发症，提升患者满意度。

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作者简介：

姓名，刘伟娜，性别：女，出生年月：1980.02.02，身份证号：230603198002022525，民族:汉，籍贯：河南，学历:本科，职称：中级，研究方向:白内障护理。