1例新生儿Ⅳ型食管闭锁合并气管食管瘘术后并发乳糜胸、气道软化的护理

1例新生儿Ⅳ型食管闭锁合并气管食管瘘术后并发乳糜胸、气道软化的护理

李娜  张朋  全光雄  王云琦

长春市儿童医院  吉林 长春  130051

摘要：总结1例新生儿Ⅳ型食管闭锁合并食管气管瘘术后并发乳糜胸、气道软化的护理经验。针对该病例特点采取的护理要点包括：预防呼吸机相关性肺炎的集束化护理；胸腔闭式引流的管理；营养的管理以及家庭参与式护理等。经过54天精心的治疗及护理，食道闭锁合并气管食管瘘、乳糜胸、新生儿气道软化临床治愈，遵医嘱出院后继续居家口服药物治疗。

关键词：新生儿；Ⅳ型食道闭锁；气管食管瘘；乳糜胸；气道软化

新生儿先天性食管闭锁合并食管气管瘘是新生儿时期的先天性消化道畸形，发病率为1/2500～1/4500[1]，围产期病死率为66.7%，新生儿7天内病死占比为78.5[2]。先天性Ⅳ型食道闭锁的定义为近端食管为盲端，食管远近端均与气管相通，在所有食管闭锁类型中约占3%。早期手术是唯一的治疗选择。该病例乳糜胸发生于术后第8天，考虑为术后并发症。正常情况下乳糜由胸导管吸收转运进入循环系统，胸导管起自腹腔的乳糜池，沿着腹主动脉行径上行，最终注入体静脉，胸导管受损或淋巴回流受阻都将导致乳糜液漏入胸腹腔[3]。新生儿乳糜胸就是由于淋巴液（呈乳糜样）漏入胸腔引起，造成呼吸困难的罕见疾病。是新生儿胸腔积液最常见的原因之一。长春市儿童医院于2021年3月12日收治1例新生儿Ⅳ型食道闭锁合并气管食管瘘术后出现乳糜胸合并气道软化患儿。经过54天的治疗护理患儿痊愈出院，现将护理经验报道如下。

1病例简介

患儿，白XX，男，母亲37岁，孕4产1，孕母因凝血功能异常于2021年3月12日顺产后出血不止子宫切除，否认有宫内窘迫及生后窒息史，羊水量多，清，Aprar评分1分钟8分，5分钟10分，出生体重3.35千克，生后1小时无明显诱因呼吸困难，呼吸急促，鼻扇及三凹征（＋），面色青，予以吸氧、吸痰后缓解。1小时后经120转至我院，生后未开奶、未排尿、排少量胎便。入院时患儿体温36.6℃，脉搏146次／分，呼吸48次／分，血压89／42mmHg，体重3.31kg，身高50cm，胸围32cm，头围34cm，颈、胸、腹、肛门及四肢未见异常。吸吮及觅食反射弱，其他未见异常。入院后患儿呼吸困难明显，给予清理呼吸道、0.5L低流量吸氧缓解。下胃管未达预计长度，行上消化道造影结果为上段食管盲端平T4椎体下缘，其前上方见食管气管瘘管，气管显影，食管下端与气管瘘口位于隆突位置且下段食管狭窄。明确诊断为先天性食道闭锁合并食管气管瘘Ⅳ型，患儿血气分析PH  7.25，PCO2   48.3mmHg,SO2   99.1%,Lac   4.1mmol／L,BE   -5.4mmol／L。  给予纠正酸中毒。生命体征平稳后于3月14全麻下行胸腔镜下经颈部结扎瘘管，在胸腔下游离切断远端瘘管进行吻合式方法手术。术后气管插管返回病房，连接呼吸机辅助通气，持续胃肠减压，腹部三处切口敷料覆盖，无渗液。3月23日胸腔闭式引流引出淡黄色液体18毫升。因患儿呼气性喘鸣、偶有呛咳，行纤维支气管镜检查，诊断气管软化。给予生理盐水及布地奈德雾化吸入治疗。4月7日胸腔闭式引流无液体引出，有波动。给予中链甘油三脂特殊配方奶粉微量多次喂养直至4月30逐渐过度到正常奶粉代替肠外营养，拔除胸腔闭式引流导管。因患儿气道软化，喂养时偶有呛奶，家属缺乏相关护理知识，对患儿喂养产生焦虑心理，经过沟通于5月3日邀请患儿家属入住母婴同室共同参与护理。5月5日，经过54天的治疗，患儿顺利出院。

2护理    

2.1 呼吸机集束化护理

集束化护理是集中了一系列经循证基础验证的护理方法，确定对患者的临床治疗有积极意义，因集束化护理变被动为主动，具有较强的科学性和规范性，加快了NICU患儿疾病恢复和进展。同时，呼吸机集束化护理干预对NICU患儿呼吸机相关肺炎的预防具有显著的效果。

2.1.1体位管理  患儿3月14日术后回病房，标记气管插管深度，因重建颈段食管时需要动静脉血管吻合，因此将患儿上体抬高30～45°，用2只一次性橡胶手套制作成水枕放在患儿头部两侧，使头部相对固定。采取鸟巢包裹，增加患儿安全感。

2.1.2 压力性损伤预防  患儿术后回病房时，咪达唑仑4ug／㎏·min间断镇静，压疮风险评估18 分（＜20为高风险）为高风险，护理时需要采取有效体位减轻压力又不影响总体治疗方案的预见性护理措施，具体方法患儿舒适、不疼痛为准，给予患儿1～2h翻身一次；同时在患儿清醒时段为患儿进行四肢肘、膝、踝关节屈曲、伸展运动，防止压疮及深静脉血栓形成。

2.2胸腔闭式引流护理

目前新生儿乳糜胸有效的治疗方法为胸腔穿刺术或胸腔闭式引流术。因胸腔穿刺法需反复穿刺而给患儿带来痛苦，因此选用胸腔闭式引流术于腋中线与腋后线之间第6～8肋间行穿刺。术中严格执行无菌操作，术后使用Y型泡沫敷料贴于伤口处，围在引流管周围，妥善固定引流管，标记内置长度并每班评估。引流瓶连接正确紧密，引流瓶低于胸腔出口处60cm，引流瓶内长管波动4～6cm，水封瓶长管没入生理盐水中3～4cm，并保持直立。每班准确记录引流液的量、颜色及性质。每日6时、18时挤压引流管2次，紧捏引流管的远端像胸腔的方向挤压，再缓慢松开捏紧的引流管防止引流瓶中的水倒吸。该患儿胸腔闭式引流期间引流管通畅，未发生堵管、气胸、切口感染的情况。引流39天后拔除引流管。

2.3营养支持

2.3．1TPN和胃肠营养支持

婴幼儿由于消化功能不健全，本身具有较高的营养风险，因此合理的营养治疗和随访管理对婴幼儿乳糜胸患者的预后至关重要。参考外科术后乳糜胸的处理方案，该患儿采用禁食加全肠外营养、中链甘油三脂特殊配方奶粉、正常喂养三个阶段进行营养治疗。患儿确诊后即禁食，给予TPN，参照2016版欧洲儿科肠外营养推荐指南给予目标热量,脂肪乳剂3.0kg／（kg·d）,氨基酸3.0g／（kg·d），碳水化合物糖速6～10mg／（kg·min），常规使用维生素、微量元素，电解质，3天后达到目标量。4月14日拔除鼻饲管，床头抬高30°，经口喂养每次10ml／2h。根据患儿情况逐渐增加奶量至每次50ml全肠内营养。4月30日，改为蔼儿舒深度水解蛋白配方奶粉喂养。患儿出院体重4.1千克。

2.3.1胃管作用

①胃肠减压：引流胃内容物，减轻腹胀，有利于呼吸；②支撑作用：避免食管吻合口狭小；③初期喂养：鼻饲喂养，注食注药；④维持通畅：观察吸出液的性状及量，有无腹胀，排便及肠蠕动情形。

②胃管的护理：胃管作为是管闭锁术后的支撑管，护理程度直接关系到手术成功与否。因此给予患儿如下护理措施：①用记号笔标好刻度；②用红色记号笔将“胃管作为支架”字样标注在患儿床头醒目位置和护理记录单上，班班交班；③采用3M弹性胶带导管固定，取长度4cm、宽2.5cm大小的3M弹性胶带，剪成上宽1cm，下宽1cm,中间1cm×0.5cm的“工”字型将上1cm贴于上唇皮肤，下1cm紧贴插入刻度处交叉缠绕2～3圈。④标识注明置管日期、严禁重插；⑤患儿清醒时将上肢用包被包裹，约束患儿上肢。

3小结

Ⅳ型食道闭锁合并食管气管瘘术后乳糜胸合并气道软化病程长，易感染，护理难度大。通过住院治疗期间为患儿量身定做一系列个性化的动态护理方案，采取集束化呼吸机护理模式、稳定的胸腔闭式引流管理、科学的营养支持原则、克服了气道软化喂养困难，取得了良好的治疗效果。该病例给护理工作的启示是应该由“我为患者做了什么”到“患者需要我做什么”的转变。以促进患儿康复及家庭和谐。

参考文献

[1]周凯泳，姜玉娥，韦夏，张梅， 十二指肠喂养对先天性食道闭锁患儿术后营养状态及代谢的影响[J]. 解放军护理杂志,2018, 35(19):27 —29.

[2]朱永亮.先天性食道闭锁术后并发症相关因素分析[D].郑州大学,2017.

[3] 董小英，朱海虹，罗飞翔，凌 云，新生儿先天性双侧乳糜胸合并气道软化１例的护理[J].护理与康复，2021，20 （3）：44-46.