切实加强我院依法执业自查工作

切实加强我院依法执业自查工作

张芬红

丹阳市人民医院   医务部

背景

2018年8月国务院办公厅印发了全国深化“放管服”改革转变政府职能的相关文件,指出卫生监督执法领域的相关监督主体责任应下放到各个医院。为全面推进医疗卫生行业综合监管制度，落实医疗机构依法执业自我管理的主体责任，规范医疗机构执业行为，2020年9月国家卫生健康委和国家中医药管理局印发了《医疗机构依法执业自查管理办法》。全国各地医疗机构纷纷开展依法执业的全面自查、专项自查、日常自查活动。我院先后开展了“危急值报告、急危重症患者抢救、临床用血审核制度执行情况自查”、“医疗乱象排查整治专项自查”、“医院依法执业专项自查”等工作。

执行情况

为切实加强我院法治建设，提升全院医务人员法制素养和能力，增强依法执业意识，细化内部管理，强化行风建设，推动我院高质量发展，根据丹阳市卫健委《关于印发丹阳市医疗机构依法执业专项整治行动实施意见的通知》（丹卫医政〔2022〕61号）文件要求，我院针对依法执业自查的各项内容开展如下自查。

一、医疗机构规范设置情况

1.医疗机构命名  我院全称符合规定。

2.医疗机构诊疗科目设置  我院登记地址与实际执业地址一致。医院实际开设科目均为镇江市卫健委核准开展诊疗科目，医疗机构执业许可证有登记。《医疗机构执业许可证》按期校验，校验均合格。有法人、诊疗科目变动时，均及时办理变更手续。核准互联网诊疗科目：内科（消化内科专业、神经内科专业、心血管科专业、肾病学专业、内分泌科专业）。《母婴保健技术服务执业许可证》按期校验均合格。全院无临床科室出租或变相出租。

3.医疗机构设备设施情况  我院核定床位符合三级医疗机构基本标准。根据《医疗机构基本标准(2017年6月试行)》中三级综合医院标准要求，我院基本设备均已配备，且均处于正常使用中。在充分兼顾区域卫生资源共享的情况下，我院配置了双源CT、DSA、直线加速器等大型医用设备，并定期按照相关设备要求进行检测或计量。设施设备符合医疗机构相应标准并处于可用状态。

医疗机构执业许可证登记情况与医疗机构电子化注册信息系统保持一致，医务部有专人维护医疗机构、医师电子化注册信息系统，保管电子密钥。护理部有专人维护护士电子化注册信息系统。

二、医疗机构规范执业情况

4.人员资质   卫生技术人员皆持证上岗，无非卫技人员从事诊疗活动。所有医师均通过国家医师资格考试取得证书，并经注册在我院后，依据执业范围执业。所有执业医师、护士均经电子化注册信息系统办理执业注册事宜。医院认真落实卫生监督所对我院依法执业存在问题的整改意见，严格按照《医疗机构执业许可证》核准登记范围、《岗位说明书》和自身相应的资质开展各项诊疗活动，所有诊断报告、手术操作均由符合资质的医生实施。

5.医疗技术临床应用  医院根据国家卫健委《医疗技术临床应用管理办法（2018版）》，建立了医疗技术管理负面清单制度、手术分级管理制度、医师授权制度、质量控制制度、动态评估制度和档案管理制度，梳理本院医疗技术目录，按照国家、省卫健委下发的限制类技术管理规范要求,制定《丹阳市人民医院医疗技术临床应用管理规定》，在全院范围开展医疗技术临床应用培训，对医院技术进行自我评估和考核。我院不参与实施采供卵、代孕等行为。

6.药品器械  经自查，我院不存在以医疗名义推广销售所谓“保健”相关用品重点加强麻醉药品和第一类精神药品管理，设立专职管理人员并实行“五专管理”，药学部定期组织检查，确保医院特殊药品安全管理符合要求。

7.服务行为  经自查，我院不存在以虚假诊断欺骗、诱使、强迫患者接受诊疗和消费等行为；医务部每月对在院病历进行环节质控检查，对出院病历进行终末质控检查，病历书写均遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的原则。

三、医疗机构运行管理情况

8.制度建设  我院已建立医疗质量管理与控制工作制度、病历质量管理制度、医疗技术临床应用管理规定、抗菌药物分级管理制度、处方点评制度;我院已建立医疗技术临床应用管理目录、手术分级管理目录、医师技术档案;我院医疗质量（安全）不良事件由质量管理办公室扎口管理，质管办对全院各科室上报的不良事件均进行统计分析和持续改进。

9.医疗机构感染管理  我院按照规范要求设置独立的感染管理科，规范配置院感专职人员，感染管理科监督全院医院感染管理工作的执行情况，发现医院感染风险，分析原因，提出整改方案，指导临床持续改进。重点部门感染管理均符合规范，医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的感染防控均符合规范。

10.院务公开  医院通过医院官方网站、院内局域网、微信公众平台等形式公开医院各项医疗服务信息、行业作风建设规定和医院改革、发展等重要举措、专科专家信息、回答群众医疗咨询等。门诊大厅电子显示屏滚动播放药品、医用材料和医疗服务价格信息。

11.互联网诊疗  我院互联网医院2020年完成与省互联网医疗服务监管系统对接，未做过等级保护测评，对诊疗活动的医务人员都进行了实名认证，互联网诊疗活动全程留痕、可追溯。

12.宣传情况  自查“学习强国”、《健康报》、“交汇点”、《镇江日报》、“镇江南山金秋”、《丹阳日报》、《仁医报》等报刊及宣传平台，自查丹阳市融媒体中心、丹阳翼网等广播电视台和网络，自查电子屏、宣传栏、展板等宣传版面上发布的医疗广告均符合《医疗广告管理办法》规定。

13.行风建设  我院建立健全行风长效管理机制，按照“谁主管、谁负责，一级抓一级，层层抓落实”的原则，明确职责，分工协作。加强效能作风巡查。

关于加强我院依法执业自查的几点思考

一、普法培训有待加强

依法执业历来是医院生存发展的立足点,是医院安全运行的前提。《医疗机构依法执业自查管理办法》共包括12个方面,涉及7部法律、7部行政法规、23部部门规章[1]。内容繁多，自查的项目涵盖面广。医务部要主动收集法律法规并及时更新培训内容，编制成册，分发使用。

二、重点人群重点培训

医患交流办定期列出医疗纠纷、医疗投诉频发科室名单，交由医务部重点督导相关科室培训情况，强化并压实相关科室自查主体责任。每年新进员工的岗前培训，依法执业内容必须确保足够学时，切记流于形式。特别是从国家基地完成规范化培训之后，返回本院执业的住院医师，一定要再次培训。培训方式可以采用“以案释法”，充分发挥典型案例的引导、规范、预防和教育功能[2]，增加培训效果。

三、内建外引促成效

笔者认为可以借鉴“南通经验”[3]，建立“执业管理协管员”制度，组建包含医务部、临床科室、药学、护理部、医技科室在内的“依法执业自查管理小组”，提高工作效率。促使自查工作常态化、有序化，将自查制度落细落实。

四、正确认识内化需求

开展自查，使得依法执业由卫生监督所的检查逐渐转变为医疗机构的自行管理，是我国全面推进医疗卫生行业综合监管的有效措施。通过自查，给了医院缓冲的空间,将各项业务合法合规运行，将超范围或者违法执业通过自查解决在萌芽中，减少医疗机构发生重大责任事故和纠纷的可能性[4]，在保护病人的同时，也维护医院和医务人员的自身利益。今后，院部、医务部要积极引导各业务科室敢于自查、乐于自查，在法律法规的保护下执业，由“要我查”变成“我要查”。

参考文献

[1] 胡静，吴艳，田曼.从依法执业自查角度分析某医院2019-2021年医疗纠纷[J].江苏卫生事业管理,2022,33(11):1460-1462.

[2]  国家卫生健康委. 2022年度法治政府建设工作情况的报告[EB/OL]. http://www.nhc.gov.cn/fzs/s7848/202303/5040f7fe9e9d42f698090a5d95ec7b93.shtml

[3] 罗蓓，冯健，沈大雷.构建医疗机构依法执业责任体系[N].健康报，2022（7）：1.

[4] 梁琳，郭玉红.医疗机构依法执业建设现状问题及对策[J].中国中医药现代远程教育,2022,20（18）:155-158.

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