公立医院高质量发展形势下医院医保惠民利民实施策略探讨

公立医院高质量发展形势下医院医保惠民利民实施策略探讨

张文娟，王新虹，江茹，宋厚斌*（通讯作者）

（连云港市第一人民医院 医保处   江苏连云港   222061）

摘要：随着社会的发展和人民生活水平的提高，人们对医疗保障的需求越来越迫切，尤其是在公立医院高质量发展形势下，医院医保管理如何运用现有医保政策将惠民利民最大化至关重要。本文以H医院为例，从全面落实医保政策、积极推进DIP支付方式改革、落实医保“有升有降”的结构调整改革、强化院内常态监管以及优化医保医疗服务流程等几个方面，探讨医院医保惠民利民实施策略，为参保患者提供更加便捷和优质的医疗保障服务。

关键词：高质量发展；医保；惠民利民；策略

一、研究背景

H医院是全国文明单位、全国卫生系统先进集体、全国卫生文化建设先进单位和江苏省先进基层党组织。医院以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻党的二十大精神，始终践行患者至上的服务理念，弘扬“一麟”传承，坚持医院公益性，严格落实国家和省市医保部门关于支付方式改革、打击欺诈骗保、药品耗材集中带量采购使用管理等政策，通过夯实基础、完善制度、优化流程，多举措建立健全医疗保障体系，医院就医环境不断优化、患者医疗费用负担持续减轻，参保患者获得感、幸福感、安全感明显增强。

二、医院医保惠民利民具体举措

（一）全面落实医保政策，促进“三医”联动见成效

医院以改革创新为动力，积极推进DIP支付方式改革,扎实做好医保精细化管理。落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，按照专项行动要求和“飞检”规则，严格自查自纠，严肃整治不规范服务、严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全。推进国家谈判药和医疗救助政策落地，组织医用耗材采购联盟、药品集中采购和使用改革，着力推动药品耗材集中带量采购中“结余留用”政策。医保改革促进了“三医联动”，广大人民群众切实从改革中获得了实惠。

医院以医保年度协议指标、三级公立医院绩效考核指标为引领，通过提高微创手术四级手术占比、缩短平均住院日、加强临床路径管理、提高基本药物使用占比等措施，强化四合理监管，控制医疗费用过快增长。2021、2022年度医院职工医保患者人均住院费用增幅都控制在5%以内，药占比逐年降低，切实体现了医院公益性。

（二）积极推进DIP支付方式改革，加强医保质量管理体系队伍建设

1.稳步推进DIP试点工作，初步取得工作成效 2022年1月DIP付费试点工作启动以来，医院将DIP工作与等级医院迎评、公立医院考核等重点指标紧密结合，组建DIP改革专班，坚持“调结构、控成本、挖潜能”，提高病案首页和医保结算清单质量，围绕重诊疗、提技术、控药耗进行“腾笼换鸟”，制定了440个重点病种临床路径，单病种实施分段费用管控，确保病人负担不增加，医保基金可承受，医院发展可持续。2022年医院CMI值达1.0，同比增长2.11%；年职工医保次均费用同比下降197元，下降幅度为1.3%；药占比同比下降16.9%；DIP入组率为98.88%，结付率95.07%。省医保局公示省DIP支付方式改革示范医院联系点名单，我院名列第一。

2.加强医保质量管理体系队伍建设，切实提高工作效率与质量 一是加强医保管理质量体系队伍建设，不断完善医保三级网络，重点打造分片分区管理的医保联络员、DIP兼职编码员队伍。二是建立科学的医保管理信息系统，做到事前提醒、事中干预、事后跟踪，逐步实现智能监管和数据挖掘。三是重视医保绩效管理，围绕次均费用增幅、DIP结付比等KPI指标，运用PDCA、品管圈等管理工具，持续改进医保督查、考核、评价工作[1]。四是关注医院数据中心建设，强化数据分析意识，强化医保数据分析结果指导和奖惩应用。

（三）以集采和动态价格调整为切入点，落实医保“有升有降”的结构调整改革

1.严格落实国家组织药品耗材集中带量采购和国家谈判药双通道政策 积极推进落实药品阳光采购政策，公开交易、应上尽上、应采尽采，2022年度医院药品线上采购率为99.82%。药事委员会将全部国谈药品纳入医院用药供应目录。落实医用耗材联盟带量采购政策，先后参与了国家组织冠脉支架及髋关节置换耗材带量采购，省级联盟补片、膝关节置换耗材、吻合器等带量采购任务[2]。相较带量采购执行前，耗材年度采购金额大幅度减少，切实满足了患者对优质高值医用耗材的使用需求，超额完成了药品、耗材年度集采指标任务。

2.规范实施医疗服务价格管理工作 及时执行上级主管部门医药价格政策文件，不断完善内部价格管理制度，配合省市做好价格项目成本监测和测算上报工作。及时执行省市医疗服务收费价格调整文件，落实提升医务人员服务价值、降低物化消耗的医改政策，调动了广大医务人员工作积极性。规范落实价格公示制度，增强价格收费透明度，主动接受社会监督，开展价格管理培训，加强院内收费稽核指导。借助国家省市飞检行动积极开展自查自纠和督查考核，将考核结果与绩效挂钩，确保医疗服务收费合法合规。

（四）强化院内常态监管，打造医保诚信医院

医院紧紧围绕等级医院评审标准开展医保管理工作，开展“迎飞检”和“清风正纪”专项行动，强化医保日常监管，共同维护医保基金安全。一是强化医保政策培训、医保宣教进病区以及日常巡查等方式，针对重点环节、重点部门以及疑点问题与临床医技深入交流，发现问题及时整改。二是以负面清单和“飞检”要求为抓手，制定医疗收费、限用支付药品等项目监管计划，每周督查、每月总结分析、公示和考核。三是由医保处、医务部、护理部、药学部以及临床医学工程部等职能部门组成病例评价与医保费用管控小组，常态化对高额病例等合理性进行评析[3]。同时落实年度优秀医保责任医生、护理单元奖励制度和医保违规信用积分制，真正实现了院科思想统一，发力同心同向，医保诚信内植于心、外化于行。

（五）优化医保医疗服务，不断提高患者满意度

以患者为中心，不断提高医保服务质量。通过医院微信公众号、互联网医院平台、自助挂号、医院官网及主题活动等宣传医保政策、公示价格项目，推行床边结算、医后付等便民举措，及时将参保患者待遇落到实处。大力推行医保电子凭证应用、脱卡支付，切实提高参保患者就医体验。

三、结语

在公立医院高质量发展形势下，医院管理者应以三级公立医院指标为抓手，加强信用诚信管理，提高运营效率，降低运营成本，用好用足基本医保政策，拓展新的服务项目、服务领域，努力满足患者多样化多层次的医疗保健需求，切实提升参保患者就医感受。

参考文献：

[1]赵前前.北京某三甲医院精细化管理方法与实践[J].中国医院，

2022(06)：88—90．

[2]王鑫,宋凯,曹鸿雁,等.集采常态化背景下保障药品质量安全的策略分析[J].中国医药导刊,2022,24(08)：746—74

[3]朱佳英,高奇隆,任晋文,等．DRC支付在公立医院高质量发展

中的功能探析[J].卫生经济研究，2021，38(12)：57—61．

基金项目：连云港市医院协会医院管理创新研究课题面上项目（LYX-M-202314）；连云港市科协软课题（Lkxyb24181）。

作者简介：张文娟（1989-），女，助理研究员，硕士学位； 222061 连云港，连云港市第一人民医院

通讯作者：宋厚斌。

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