一例大面积肺栓塞患者的观察及护理筞略

一例大面积肺栓塞患者的观察及护理筞略

皮佳欣

武汉亚洲心脏病医院  湖北武汉430000

摘要：总结1例大面积肺栓塞患者的护理体会，包括针对深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)发生原因做好患者风险评估、遵医嘱规范指导抗凝治疗、休息活动、饮食、心理护理、出院指导等。经过溶栓治疗与精心护理后，患者病情暂稳定并安全出院。

关键词：肺血栓栓塞症；大面积；下肢静脉血栓；护理

静脉血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)包括深静脉血栓(DVT)形成、肺动脉栓塞(PE)和血栓后综合征，是临床常见的血管疾病。PE是常见致死性心血管疾病之一，可导致患者猝死。下肢深静脉血栓形成(LEDVT)会严重影响患者肢体功能，远期并发症有慢性血栓性肺动脉高压、静脉血栓后遗症等【1】,科室于2022年8月20日收治一名大面积肺栓塞的老年病人，既往有下肢静脉血栓形成、糖尿病病史，经过溶栓治疗与精心护理．患者病情暂稳定，但患者下肢仍存在大量血栓，有再次肺栓塞、猝死风险，患者及家属仍坚持出院，现报道如下。

1.临床资料：

患者,男，65岁，因4天前患者上楼时感胸闷、气促不适，于8月19日就诊我院门诊，心电图提示“窦性心律（90bpm），左房异常，不完全性右束支阻滞，T波改变”，为进一步诊治，于8月20日收入我科。患者既往有"关节炎、甲状腺腺瘤、食管裂孔疝、慢性萎缩性胃炎、咽喉炎、右肩冻结肩、右冈上肌腱损伤、糖尿病"病史。既往发现室上速，建议射频消融手术治疗，患者拒绝，现每年仍发作心动过速3-4次。外院下肢超声示"右侧胫后静脉内血栓形成"，患者未坚持服用抗凝药。患者入院后检查三联CTA和下肢超声提示：双侧、急性、大面积肺动脉栓塞。肺动脉栓塞指约78%，右侧腘静脉血栓形成，动脉血气提示低氧血症，查D-二聚体显著增高，心脏超声提示右心扩大、肺动脉高压，当日即给予阿替普酶50mg静脉溶栓治疗，及肝素抗凝治疗，第3天复查心脏彩超示右室较前减小，肺动脉栓塞指数下降，现约50%，患者未再出现胸闷、心悸等症状，右腘静脉仍可见大范围血栓，建议行下腔静脉滤器植入治疗，患者及家属拒绝，于8月23日办理出院，嘱坚持抗凝治疗，定期复诊。

2.护理：

2.1深静脉血栓形成的预见性评估及干预措施深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是指由于血管壁损伤、血液瘀滞、血液高凝状态等原因造成血液在深静脉内异常凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍，常好发于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE），危及患者生命.该病人为65岁男性患者, 既往有下肢静脉血栓形成病史等, 该病人血栓风险评分6分，属于深静脉血栓的高危人群。我们给予相应的物理预防措施：①给予病人舒适的体位，卧床期间定期更换体位，采取平卧位与左侧30°以内卧位交替。②鼓励并指导病人每日进行踝泵运动，10 ～ 20 ／min ，重复20 次，每天2 次或3 次。

2．2风险评估  患者随时有可能出现因血栓脱落致肺梗死及脑血管意外等危险。护理人员加强对患者巡视，严密监测生命体征，观察患者有无胸闷、气促、发绀的症状，做好血氧饱和度的监测并给予合适的氧气吸入，密切观察病情变化，备好抢救药物和设备。做好双下肢皮温、大小、颜色、动脉搏动、疼痛的监测。测量双下肢腿围距髌骨上缘15cm处，距髌骨下缘10cm处，做好相关记录并及时交班。如两腿围差别超过2cm或较前增粗，应引起重视，可行下肢超声检查，及时发现下肢深静脉血栓，及时告知医生。

2.3药物的合理使用及副反应观察  治疗肺栓塞的主要途径是使栓塞再通，溶栓和抗凝治疗就成为治疗肺栓塞的主要手段。【2】患者入院后给予阿替普酶50mg静脉溶栓治疗，肝素钠静脉泵入抗凝治疗，后更改为口服抗凝药物达比加群酯胶囊，服药方法：每日两次，一次150mg，指导患者定时服药。在使用抗凝药时遵医嘱做好凝血时间的监测．观察患者有无出血倾向。皮肤黏膜有无瘀血及瘀斑，【4】该患者在整个治疗期间未出现出血征象。

2.4 休息活动指导  嘱患者卧床休息，患者胸闷气促时给予氧气吸入；指导患者合理改变体位。抬高患肢能促进静脉血液回流，从而缓解由于深静脉阻塞所引起的回流障碍．保障充足的回心血量，并能减轻下肢肿胀、疼痛等症状【5】。同时，在有效抗凝的基础上指导患者早期下床活动，减少血栓的增加。研究显示对于急性期下肢深静脉血栓患者，在正规抗凝的基础上，早下床活动是安全的行为。活动以循序渐进为宜，以室内活动为主，不宜剧烈活动，禁止按摩及热敷患肢，以免增加血栓脱落风险，加重病情。在征求患者意愿并在医生严密观察下，指导患者床边活动，未出现血栓增加及不良事件发生。

2.5饮食护理 因对患者的饮食进行详细指导，多用清淡的食物，忌食用辛辣等食物，治疗期间均衡规范饮食，以保证患者摄入适量的蛋白质及富含纤维的食物，对身体进行营养平衡。保持大便通畅，以减轻血栓形成的危险。

2.6心理护理  诊断患者为肺栓塞后，患者及家属担心疾病发展使患者生命安全受到威胁，因此，医护人员及时为患者及家属讲解各项治疗和护理措施的必要性、重要性以及注意事项，引起患者及家属的重视，缓解焦虑、恐惧心理。【6】

2.7出院指导及随访  出院后对患者进行电话随访、家庭访视或通过网络系统进行延续性护理服务，能提高其家庭护理和自我保健能力【7】。患者右腘静脉仍可见大范围血栓，可能随时再次出现急性肺栓塞，出院指导至关重要。医护人员嘱患者新鲜清淡饮食，注意休息，避免剧烈运动，继续达比加群酯胶囊抗凝治疗；嘱患者定期复查血常规、凝血常规、D一二聚体、肝肾功能、肺动脉血管成像、下肢及心脏血管彩超等。随访情况：在患者出院后1周对患者进行电话随访，患者自诉无不适症状，嘱患者按时复查。

3小结：

患者病情危重，行溶栓治疗后肺动脉栓塞指数有所下降，但患者下肢仍存在大量血栓，有再次肺栓塞、猝死风险。因此对此患者不仅要做好病情观察，更要做好休息与活动指导、药物治疗指导、心理护理、出院指导等一系列综合的护理措施，避免再次出现急性大面积肺栓塞，危及生命。因此要求护士必须具备熟练掌握急性大面积肺栓塞的急救流程、风险评估、药物的合理使用及活动饮食指导,才能有效地能减轻患者的痛苦，改善患者的预后，减少复发的可能。

参考文献

[1]张艳，米颖，杨森，等．急性下肢深静脉血栓形成并发肺栓塞患者血管腔内介入治疗围手术期的护理体会[J]．中国中西医结合急救杂志，2019，26(03)：369-371．

[2]杨芳，吴君，沈燕，沈菲，华雨，1 例临时起搏致病人大面积肺栓塞的多团队协作及抢救护理 全科护理2019 年11月第 17卷第 33期

[3]刘灏，刘正军 肺血栓栓塞症的诊疗策略 广东医学　2022 年3 月 第43 卷第3 期　

[4]中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组,中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会,全国肺栓塞与肺血管病防治协作组． 肺血栓栓塞症诊治与预防指南〔J〕. 中华医学杂志,2018;98(14):1060-87．

[5] 林环，杨静，夏永娣等．专用垫枕在下肢深静脉血栓患者规范化体位护理中的应用[J]．解放军护理杂志，2019，36(07)：83—85．

[6]奉琴，刘玲，何其英，周艳，冯先琼 1例钬激光碎石术后肺栓塞患者的护理Journal of Nursing Science Feb．2019 V01．34 No．3

[7]陈慧娟，孔祥燕．护士在静脉血栓栓塞预防中的角色与作用[J]．中国实用护理杂志，2018，34(31)：2468-2472．