1例大脑动脉狭窄脑梗死合并肺部感染的临床护理病案分析

1例大脑动脉狭窄脑梗死合并肺部感染的临床护理病案分析

刘云杰

皖南医学院弋矶山医院 安徽 芜湖 241000

一前言

  大脑动脉狭窄性脑梗死是因脑部血液循环流通不畅，大脑缺血导致脑部组织受损出现脑梗死，会造成颅内压增高，导致患者头晕、头痛。由于脑部组织受损，神经受到刺激导致神经功能障碍，可能会引起面瘫、四肢瘫痪，也会出现语言神经功能障碍，导致失语。如果脑部持续缺血、缺氧，会导致患者窒息，严重威胁其生命。我院曾收治1例大脑动脉狭窄脑梗死合并肺部感染患者，现将护理经验报告如下。

二  所用材料与方法 

（一）一般资料

   患者男，78岁，因“左侧肢体无力加重1日余”入院，现病史:患者10日前摔倒后出现左侧肢体无力，不能活动，于当地诊所吊水未见明显好转，一周前开始出现纳差伴呼吸困难，一日前出现左侧肢体无力加重伴发热，遂至无为市人民医院就诊，急诊头颅CT示：1.头颅CT平扫未见明显出血灶，随诊；2.右侧额叶稍高密度灶，建议结合MRI平扫及增强扫描；3.两侧基底节区、侧脑室旁及半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞及软化灶；4.脑白质疏松症；5.右侧小脑半球软化灶考虑；6.慢支伴两肺感染，两肺肺气肿；7.右肺上叶少许陈旧性病灶考虑；8.主动脉壁及冠状动脉钙化，心包少许积液；9.右侧锁骨下血管内积气可能；10.左侧部分肋骨形态稍扭曲。为求进一步诊治，遂至我院急诊就诊，我院查头颅CT示：双侧放射冠区多发腔隙性脑梗塞；右侧颞叶、基底节区及小脑半球软化灶，伴华勒氏变性；脑白质疏松症，脑萎缩；双肺气肿；双肺背侧渗出、炎症；心脏增大，心包腔少量积液。我院拟以“脑梗死”收住入院，病程中，患者神志模糊，发热。初步诊断：1.大脑动脉狭窄脑梗死；2.颈动脉闭塞和狭窄；3.椎动脉闭塞；4.感染性休克；5.肺部感染；6.呼吸衰竭；7.肾功能不全；8.电解质紊乱

（二）方法

1. 护理评估

（1）神志及生命体征：

神志模糊；体温：37.8 ℃ ，脉搏：124 次/分，呼吸：22次/分，血压：103/84mmHg

（2）风险评估：

Caprini（静脉血栓栓塞）评分:7分（高风险）；GCS（格拉斯哥昏迷）评分：7分（昏迷）；Braden（压疮）评分:13分（中度风险）；NRS2002营养风险筛查评分：4分（存在营养风险）；RASS（镇静程度）评分：-4分（重度镇静）；CPOT（疼痛）评分0分（无特殊表情、无肢体活动、无疼痛症状）。

2. 护理问题

（1）发热：与肺部感染有关；（2）误吸：与昏迷有关；（2）清理呼吸道无效：与意识障碍，无法自主咳嗽咳痰有关；（3）有受伤的危险：与各导管折叠、扭曲、受压、意外滑脱有关；（4）营养失调－低于机体需要量：与创伤消耗有关。

3. 护理目标

（1）消除或减少并发症产生；（2）避免发生高热；（3）改善呼吸功能；（4）防止导管滑脱发生；（5）提高营养指标。

4. 护理方法

（1）病情监护：严密观察意识、瞳孔生命体征的变化并记录。告知家属患者病情风险，取得理解与支持。遵医嘱予抗感染、抗血小板、调脂、改善循环、止咳、护胃、营养支持、抗凝、祛痰平喘等对症支持治疗。准确记录24小时出入量。注意复查电解质指标，遵医嘱及时补液，保持电解质平衡。注意监测心率、血压、血糖情况，出现快心率、高血压、高血糖时予以艾司洛尔静脉泵入控制心率，去甲肾上腺素升压，胰岛素8U皮下注射降糖，以及补液等对症治疗。关注患者神志情况，如有躁动，予以盐酸右美托咪定注射液静脉泵入，注意监测患者血氧饱和度、呼吸、血压，定期复查血气。

（2）体温监测：给予患者物理降温，降温后半小时复测体温，给予患者鼻肠管内注入适量的水，保持口腔清洁，口腔护理2次/日，遵医嘱使用抗生素。发热期间温水擦身，2次/日。汗液较多时立即更换衣服、床单。关注水电解质情况，遵医嘱及时补液。

（3）误吸预防：给患者床头挂有误吸高风险标识；保持患者口腔清洁，及时清理口腔残余物。给予鼻肠管饮食时，床头抬高15-30°，进食不宜太快；辅助患者呈侧卧位，保持呼吸道通畅，防止误吸。

（4）气道管理：确保妥善固定，避免牵拉、脱落，做好交接班，确认导管内置刻度。床头抬高30°，6 h监测1次气囊压力，维持在25～30cmH2O。全程遵循无菌操作原则，给予纯氧后予以吸痰，依据痰液分度予主动湿化。确保呼吸机管路集水杯处于最低位，及时倾倒冷凝水，管路每周更换1次，发生污染即刻更换。

（5）安全防护：床头放置跌倒坠床警示标识。及时升起床档，保护患者安全。专人看护，防止跌倒/坠床危险。

（6）皮肤护理：每间隔2 h辅助患者翻身，做好皮肤清洁，保持衣物、被褥干净，有污染时及时更换。保护好骨突出部位，必要时骶尾部垫水枕，避免管路受压，预防压力性损伤。被动踝泵运动，遵医嘱予气压治疗，预防深静脉血栓。

（7）并发症预防：

①颅内压增高：床头抬高30°，吸痰时不可应用过高负压、保持大便通畅，预防颅内压增高。②

感染：患者新冠阳性，注意细菌培养，根据结果抗感染治疗。

（8）锁骨下静脉置管护理：穿刺后注意观察穿刺点有无出血、红肿，有无疼痛感染等，应注意观察患者的面唇、脉搏、呼吸，有无皮下气肿或气胸，一旦发生应采取相应的措施。连续输液每天更换输液器1次，每周更换肝素帽1次,三通接头每天更换1次，若有血液回流入导管应及时更换。

三结果

  患者目前神志昏睡，气管切开中，呼吸机辅助通气。

四分析讨论

   该例患者为老年男性，因“左侧肢体无力加重1日余”入院，经诊断为大脑动脉狭窄脑梗死、肺部感染、电解质紊乱等。该案例的重点在于做好液体管理，同时做好充分复苏。据相关数据统计，40%～72%的ICU患者存在低血容量[1]。应定时评估休克指数，如有有逐渐增高迹象，需要积极、快速、正确给予补液治疗。容量不足容易导致血流动力学不稳定，组织灌注不足，氧输送降低，血液高凝状态等[2]。故在早期需要及时给予液体复苏。但应注意适量补液，避免液体过负荷导致脑水肿、肺水肿。仍需准确记录出入量变化，采用目标导向液体复苏法，如通过血流动力学监测，PICCO监测各心脏指数反映液体复苏的效果[3]。此外，病情监护、体温监测、误吸预防、气道管理、安全防护、皮肤护理、并发症预防、静脉置管护理应贯穿诊疗始终，最大程度避免并发症的产生。

综上，针对大脑动脉狭窄脑梗死合并肺部感染患者应加强液体管理、充分复苏，同时重视并发症预防，促进患者获得较好预后。

参考文献

[1]戴杰,沈海林,汪晗,等. 气管插管后重症脑梗死患者存活的影响因素分析[J]. 医药前沿,2021,11(19):6-8.

[2]郭银华,韩雅男,王晶. 经鼻高流量鼻导管加温湿化氧疗对老年重症脑梗死合并中枢性呼吸衰竭患者拔除气管插管后再插管率的影响[J]. 现代中西医结合杂志,2020,29(11):1243-1246.

[3]刘芳,夏明万,李坚,等. 早期气管插管联合镇痛镇静治疗脑梗死合并严重延髓麻痹的临床分析[J]. 国际神经病学神经外科学杂志,2022,49(4):13-18.