跟骨外侧扩大L形切口钢板螺钉内固定治疗分析

跟骨外侧扩大L形切口钢板螺钉内固定治疗分析

张烨

（启东市第六人民医院外科，江苏 启东 226200）

    摘要：目的：探讨对18例跟骨骨折采用钢板螺钉内固定治疗，观察预后。方法：选择跟骨外侧扩大L形切口钢板螺钉固定,术后视骨折及固定牢靠程度，选择功能锻炼方法。结果：手术组18例， Maryland足功能评分，优12例，良4例，可2例。优良率88.88%。结论：跟骨骨折具有手术指征的可选择钢板内固定治疗，预后良好。跟骨损伤严重程度、手术技巧影响预后。

   关键词：钢板、内固定、跟骨骨折、Sanders分型、扩大L形切口

跟骨骨折致伤原因多与患者高处坠落后足跟着地有关[1]。无移位或经手法复位后对位对线良好的跟骨骨折，可予以石膏外固定，但对于Sanders分型Ⅱ-Ⅳ型移位骨折，手法复位不良，我们采取手术治疗。本文研究分析本院自2017-2021年本人诊治的18例跟骨骨折，选择经跟骨外侧扩大L形切口钢板螺钉固定，观察预后。

1. 资料与方法

1.1研究对象：选取2017-2021我院收治18例跟骨骨折,其中SandersⅡ型骨折4例，男3例，女1例，年龄28-55岁。SandersⅢ型骨折9例，男7例，女2例，年龄35-71岁。SandersIV型骨折5例，男4例，女1例。手术时间伤后7-14天。手术均采用经跟骨外侧扩大L形切口钢板螺钉内固定治疗。

1.2手术过程：跟骨外侧扩大L形切口，向上翻转皮瓣，距骨、骰骨、外踝三枚克氏针固定，牵开皮瓣，显露跟骨外侧面、跟距关节面，跟骰关节面，将跟骨外侧面骨瓣掀开，复位跟骰关节面，跟距前、中关节面，并用2枚克氏针临时固定于载距突。向后牵引恢复跟骨长度，用血管钳或骨膜剥离器插入塌陷跟距关节面下方，恢复跟距后关节面。挤压跟骨内外侧面，恢复跟骨宽度，克氏针临时固定维持稳定。于跟骨外侧面放置钢板及螺钉。另切口放置负压引流管，并缝合皮肤。

1.3术后处理 ①术前半小时及术后预防性使用抗生素。②术后第2天行膝、踝关节伸屈功能锻炼。术后第3天-8周内扶双拐，患肢不负重行走。8-12周，拄双拐半负重行走。12周后复查摄片，骨折愈合后弃拐负重行走。                    

2. 结果 

手术组18例，随访1-3年，术后1例出现切口皮瓣坏死，钢板外露，半年后取出钢板换药后痊愈。2例出现足内侧中度疼痛，取出钢板内固定后缓解。1例出现腓骨短头肌腱炎，一年后取出内固定后缓解。2例出现跟距关节炎，日常生活中出现中度疼痛，需服用解热镇痛类药物，根据Maryland足功能评分，优12例，良4例，可2例。优良率88.88%。

3. 讨论 

3.1手术要点及复位固定技巧  ①该切口近端位于腓骨外踝后缘与跟骨外侧缘连线后1/3交界处。纵行切开时避免损伤后侧跟腱，前方避开损伤腓肠神经。②向下切口转折向前时呈弧形，避免直角转弯，导致皮瓣缺血坏死。③切口远端避免误伤腓骨长短肌腱及足背外侧皮神经。④手术刀切开皮肤后直达跟骨骨皮质，避免影响皮瓣血供。⑤3根克氏针固定，分别钻入骰骨、距骨、外踝，将皮瓣牵开，有助于显露。⑥跟骨复位顺序：恢复跟骨长度→复位跟骰关节→翘拔复位,恢复Bolher角→翘拔复位跟距关节面及跟骨高度→恢复跟骨宽度[3]。⑦跟骨后关节面塌陷，需翘拔复位，克氏针临时固定。若缺损过多，可植骨。⑧跟骨宽度可通过轻敲锤击跟骨外侧壁得到恢复。⑨跟骰关节跟骨前部、载距突、跟骨粗隆三点固定原理放置钢板。⑩载距突多无移位，跟骨钢板上两枚螺钉固定于载距突，维持跟骨稳定。可用血管钳通过钢板螺钉孔折弯，使钢板与跟骨外侧平面服贴。缝合跟骨L形切口，采用Allgower一Donati缝合法，减少副损伤。

3.2术后治疗效果分析及体会 跟骨骨折病人需待足跟部皮肤出现皱褶，手术时机约伤后7-14天为宜。跟骨松质骨丰富，极少发生骨折不愈合。本组18例均骨性愈合，根据Maryland足功能评分，优12例，良4例，可2例。优良率88.88%。但其中也暴露一些问题：①其中1例出现切口直角转弯处皮瓣缺血坏死，钢板外露，分析原因与切口直角转弯影响血供致皮瓣缺血坏死有关。改进方法：直角转弯切口改为弧形切口，垂直皮肤一刀直达跟骨面，避免使用电切影响血供，缝合松紧合适。②2例出现足内侧疼痛，分析原因与螺钉过长，超过内侧跟骨皮质，致螺钉头部与足内侧组织磨损有关。改进方法：螺钉长度应合适，螺钉头部尖端与跟骨内侧面骨皮质相平，过短导致骨折复位不稳定，过长可产生疼痛。③1例腓骨短头肌腱炎，分析原因与钢板、跟骨外侧面不服帖、致钢板与腓骨短头肌腱止点处磨损有关。改进方法：钢板与跟骨外侧面不服帖时，可通过折弯器折弯钢板，使之符合跟骨外侧面解剖特点，可明显减少钢板与腓骨短肌腱止点处磨损。④2例出现跟距关节炎，均为Sanders IV型骨折，分析原因与骨折粉碎严重程度、跟距关节面复位不良有关。改进方法：对于跟骨严重粉碎骨折，正确复位难度较大，采取如下策略有助于正确复位跟距关节面：恢复跟骨长度（跟骨结节打入克氏针牵引恢复跟骨长度）→复位跟骰关节（复位后克氏针临时固定）→翘拔复位,恢复Bolher角（跟骨后缘向前打入克氏针，向上翘拨复位Bolher角）→翘拔复位跟距关节面及跟骨高度（通过骨膜剥离器或血管钳，翘拨复位塌陷的跟距关节面，若骨质缺损过多，予以植骨）→恢复跟骨宽度（外侧壁敲击）。

通过18例移位的跟骨骨折手术治疗、功能锻炼，观察疗效。我们认为：对于Sanders分型Ⅱ-IV移位跟骨骨折，采用跟骨外侧扩大L形切口能获得满意手术效果，但跟骨骨折损伤严重程度，手术技巧可影响预后。

参考文献

[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎主编，实用骨科学[M].第三版.北京：人民军医出版社，2005：806-811.

[2]陈孝平，汪建平，赵继宗主编，外科学[M].第九版.北京：人民卫生出版社，2018：679-681.

[3]S.Terry Canale.JamesH.Beaty，坎贝尔骨科手术学[M].第12版.北京：人民军医出版社，2013：3836-3854